دریافت خسارت بیمه تکمیلی سامان مراحل و شرایطی دارد که در این مقاله به آنها می پردازیم. بیمه نامه درمان گروهی از سری بیمه های اشخاص است که شرکتها و سازمانها برای پوشش هزینههای درمان کارکنان خریداری میکنند. در این بیمه نامه، شما با پرداخت حق بیمه در دوران سلامت، انتظار دارید پوشش هزینههای درمانی در دوران بیماری را در اختیار داشته باشید. بیمه نامه درمان گروهی به مدت یک سال اعتبار دارد و تاریخ سر رسید آن هم دقیقا همان ساعت و روز در سال آینده است.
ویژگی متقاضیان بیمه نامه درمان تکمیلی
- در بیمه نامه درمان تکمیلی بایستی حداقل ۵۰ نفر از طرف شرکت و یا سازمان بیمه گذار به شرکت بیمه معرفی شود.
- همۀ پرسنل باید تحت پوشش بیمههای درمان معمولی مانند سازمان تامین اجتماعی یا سازمان خدمات درمانی و یا سازمان خدمات نیروهای مسلح (ارتش) باشند.
- حداقل ۵۰% کارکنان سازمان باید متقاضی بیمه درمان تکمیلی باشند.
موارد تحت پوشش بیمه درمان تکمیلی
پوششهای اصلی در بیمهنامه درمان تکمیلی شامل این موارد است:
هزینههای بیمارستانی
هزینه عملهای جراحی خاص مانند عمل قلب باز که بسیار با یک عمل جراحی متداول مانند آپاندیست متفاوت است و به همین دلیل پوشش این موارد، با پرداخت حق بیمه بیشتر امکانپذیر است.
بیمه تکمیلی زایمان : پوشش بسیار معروفی است که هزینههای بستری و زایمان بانوان را تحت پوشش قرار میدهد.
هزینههای پاراکلینیکی شامل هزینههای تشخیصی و کمک تشخیصی بیماری مانند آزمایشها، سونوگرافی، سیتیاسکن ، MRI و تست ورزش.
هزینه عملهای جراحی سرپایی شامل مواردی نظیر شکستگیها، بخیه، ختنه، رادیوتراپی
بیمه تکمیلی درمان عیوب انکساری چشم با این شرط که نمره چشم از ۳ بیشتر باشد، تا سقف معین
هزینه آمبولانس و فوریتهای پزشکی به شرط بستری شدن فرد
هزینه درمانهای طبی به شکل بستری نظیر شیمی درمانی، رادیوتراپی، سنگ شکن و بستری
هزینه ویزیت و بیمه دارو
هزینههای دندانپزشکی
هزینه خرید عینک و لنز و سمعک
موارد خارج از پوشش بیمه درمان تکمیلی
به طور کلی قرارداد درمان تکمیلی دو نوع استثنا دارد:
_ استثنائات عمومی و کلی است که در سایر بیمهنامه ها هم اعمال میشود؛ مانند رخداد سیل، زلزله، رانش زمین، یا جنگ، شورش، بلوا یا فعل و انفعالات هستهای، چنانچه هزینه درمان بابت چنین مواردی متحمل شده باشند، تحت پوشش بیمهنامه درمان تکمیلی نخواهد بود.
_ برخی از هزینهها به طور کلی از بیمهنامه مستثنی میشود؛ مانند هزینههای چکآپ، هزینههای عیوب مادرزادی، هزینههای عقیمسازی، اعمال جراحی زیبایی که شرکت بیمه سامان هیچ تعهدی در قبال پوشش آنها نخواهد داشت.
راهنمای دریافت خسارت بیمه تکمیلی درمان سامان
به طور کلی روال پرداخت خسارت بیمه تکمیلی به دو صورت است:
– شما میتوانید پس از مراجعه به مراکز درمانی، صورتحساب هزینههای پرداختی خود را از طریق سازمان به شرکت بیمه یا نمایندگیهای آن اعلام نموده تا پس از بررسی های لازم، هزینههای تحت پوشش محاسبه و پرداخت شود.
– شما میتوانید پس از دریافت معرفینامه از شرکت بیمه سامان، به بیمارستان مذکور مراجعه کنید. در این حالت بیمارستانهای طرف قرارداد موظف خواهند بود با توجه به سقف هزینههای توافق شده که معمولاً در معرفینامه هم قید میشود، بدون دریافت هزینه، اقدام به ارائه خدمات درمانی مورد نیاز نمایند. در این روش شما پس از تعیین بیمارستان، بایستی به همراه دستور پزشک مربوط و همچنین نامه کتبی بیمهگذار(سازمان و یا شرکتی که از طرف آن بیمه شدهاید)، برای دریافت معرفینامه به شرکت بیمه مراجعه نمایند تا معرفینامه بابت پوشش هزینه درمانی خاصی که موردنظر است، صادر شود.
** در مواقع اضطراری و روزهای تعطیل یا ساعات غیراداری که امکان هماهنگی با امور اداری شرکت بیمه سامان وجود ندارد، شما میتوانید با ارائه کارت درمان گروهی، به مراکز درمانی مراجعه کنید و روز بعد، اقدامات لازم اداری را انجام دهید.
طرح های بیمه تکمیلی بیمه سامان
در حال حاضر تنها شرکت بیمهای که به صورت مستقیم بیمه تکمیلی انفرادی ارائه میکند، شرکت بیمه سامان است. بیمه تکمیلی انفرادی سامان خدمات خود را در قالب ۶ طرح ارائه کردهاست که پوششها و سقف تعهدات هرکدام از آن ها در مدت یکسال در جدول یک بیان شدهاست.
جدول شماره یک: سقف تعهدات به تفکیک طرحها در یک سال (مبلغ به تومان)
تعهدات | طرح نسیم سامان | طرح مهر سامان | طرح سروش سامان | طرح شمیم سامان | طرح وصال سامان | طرح عقیق سامان |
بیمارستانی | ۱۵٫۰۰۰٫۰۰۰ | ۳٫۰۰۰٫۰۰۰ | ۵٫۰۰۰٫۰۰۰ | ۸٫۰۰۰٫۰۰۰ | ۱۵٫۰۰۰٫۰۰۰ | ۳۷٫۵۰۰٫۰۰۰ |
عملهای جراحی | ۳۰٫۰۰۰٫۰۰۰ | ۶٫۰۰۰٫۰۰۰ | ۱۰٫۰۰۰٫۰۰۰ | ۱۶٫۰۰۰٫۰۰۰ | ۳۰٫۰۰۰٫۰۰۰ | ۷۵٫۰۰۰٫۰۰۰ |
پاراکلینیکی گروه ۱ | – | ۳۰۰٫۰۰۰ | ۵۰۰٫۰۰۰ | ۸۰۰٫۰۰۰ | ۱٫۵۰۰٫۰۰۰ | ۲٫۰۰۰٫۰۰۰ |
پاراکلینیکی گروه ۲ | – | ۱۵۰٫۰۰۰ | ۲۵۰٫۰۰۰ | ۴۰۰٫۰۰۰ | ۷۵۰٫۰۰۰ | ۱٫۰۰۰٫۰۰۰ |
جراحیهای مجاز سرپایی | – | ۱۵۰٫۰۰۰ | ۲۵۰٫۰۰۰ | ۵۰۰٫۰۰۰ | ۱٫۰۰۰٫۰۰۰ | ۲٫۰۰۰٫۰۰۰ |
خدمات آزمایشگاهی | – | ۱۰۰٫۰۰۰ | ۲۰۰٫۰۰۰ | ۵۰۰٫۰۰۰ | ۷۵۰٫۰۰۰ | ۱٫۰۰۰٫۰۰۰ |
هزینههای آمبولانس شهری و بین شهری | ۱۵۰٫۰۰۰ | ۲۰۰٫۰۰۰ | ۳۰۰٫۰۰۰ | ۴۰۰٫۰۰۰ | ۵۰۰٫۰۰۰ | ۵۰۰٫۰۰۰ |
زایمان | – | ۱٫۵۰۰٫۰۰۰ | ۲٫۰۰۰٫۰۰۰ | ۳٫۰۰۰٫۰۰۰ | ۵٫۰۰۰٫۰۰۰ | ۵٫۰۰۰٫۰۰۰ |
ویزیت و دارو | – | ۱۰۰٫۰۰۰ | ۲۰۰٫۰۰۰ | ۵۰۰٫۰۰۰ | ۸۰۰٫۰۰۰ | ۱٫۰۰۰٫۰۰۰ |
دندانپزشکی | – | ۱۰۰٫۰۰۰ | ۲۰۰٫۰۰۰ | ۵۰۰٫۰۰۰ | ۱٫۰۰۰٫۰۰۰ | ۱٫۰۰۰٫۰۰۰ |
نازایی | – | ۱٫۵۰۰٫۰۰۰ | ۲٫۰۰۰٫۰۰۰ | ۳٫۰۰۰٫۰۰۰ | ۵٫۰۰۰٫۰۰۰ | ۵٫۰۰۰٫۰۰۰ |
رفع عیوب انکساری دو چشم | – | ۶۰۰٫۰۰۰ | ۱٫۰۰۰٫۰۰۰ | ۱٫۶۰۰٫۰۰۰ | ۲٫۰۰۰٫۰۰۰ | ۳٫۰۰۰٫۰۰۰ |
سمعک | – | ۱۵۰٫۰۰۰ | ۲۵۰٫۰۰۰ | ۴۰۰٫۰۰۰ | ۶۰۰٫۰۰۰ | ۱٫۰۰۰٫۰۰۰ |
پیام بگذارید