بیمه تکمیلی درمان گروهی چه شرایطی دارد؟

بیمه تکمیلی گروهی توسط چه شرکت‌هایی ارائه می‌‌‌شود؟

بیمه تکمیلی گروهی یا همان بیمه درمان گروهی، امروزه در شرکت‌ها و سازمان‌ها به منظور حفظ سلامتی کارکنان و کاهش هزینه‌های درمانی ایشان، امری ضروری تلقی می‌‌‌گردد، از این سو شرکت‌های بیمه با کسب مجوز از بیمه مرکزی ایران، می‌توانند به عنوان بیمه‌‌‌گر مکمل در حوزه‌های مختلف بیمه‌ای از قبیل بیمه‌ درمان تکمیلی ارائه خدمت نمایند.
شرکت‌های بیمه با کسب رتبه و تائید توانگری مالی از سوی بیمه مرکزی ایران، می‌توانند خدمات خود را رشته‌هایی نظیر بیمه تکمیلی به سازمان‌ها و شرکت‌های بازرگانی، صنعتی و خدماتی را تحت عنوان بهترین بیمه تکمیلی گروهی ارائه نمایند.

بنابراین شرکت‌هایی که از طریق بیمه مرکزی مجوز رسمی بیمه‌‌‌گری دریافت می‌‌‌نمایند، امکان فروش و صدور بیمه درمان تکمیلی گروهی دارند و شرکت‌هایی که بدون مجوز بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران خدمات بیمه درمان را عرضه می‌‌‌کنند، بیمه‌‌‌گر نبوده و می‌‌‌توانند برای بیمه شدگان مشکلات زیادی را ایجاد نمایند.

منظور از گروه در بیمه تکمیلی گروهی چیست؟

یکی از مهم‌‌ترین چالش‌های افراد، ارگان‌ها، اصناف و شرکت‌ها احراز گروه بودن ایشان برای شرکت‌های بیمه‌‌‌گر است، بطوریکه بتوانند در قالب یک گروه از خدمات بیمه درمان تکمیلی گروهی استفاده نمایند.

شرکت‌های بیمه‌‌‌گر به منظور کنترل ریسک بیمه‌‌‌گری خود در بیمه درمان می‌بایست از اصول و قوانین مندرج در آیین نامه ۷۴ بیمه مرکزی تبعیت نمایند، لیکن شرکت‌های بیمه به منظور مدیریت ریسک می‌بایست در خصوص بیمه تکمیلی خانواده و گروهی تفاوت قائل شوند، بدین منظور برای تعیین و احراز گروه بودن شرایط و ضوابطی را اعلام می‌‌‌نمایند.

بیمه تکمیلی گروهی به چه کسانی قابل ارائه است؟

1. بیمه تکمیلی گروهی، صرفاً به سازمان‌ها و شرکت‌هایی که حداقل دارای۵۰ نفر بیمه‌‌‌شده اصلی و بیمه‌‌‌شده تحت تکفل باشند، قابل ارائه است.
2. کلیه بیمه‌‌‌شده‌های اصلی در بیمه تکمیلی گروهی، می‌بایست دارای بیمه‌‌‌گر پایه نظیربیمه تامین اجتماعی و بیمه خدمات درمانی که از طریق شرکت تابعه خود باشند.
3. افراد متقاضیبیمه تکمیلی گروهی می‌بایست به دلیلی، غیر از بیمه درمان به دور یکدیگر جمع شده باشند.
4. حداقل ۵۰ درصدلیست تامین اجتماعی (بیمه‌‌‌گر پایه) مربوط به کارفرما یا بیمه‌‌‌گذار، می‌بایست متقاضی بیمه تکمیلی گروهی باشند.

عوامل موثر در نرخ بیمه تکمیلی گروهی

1. تجمیع رشته‌های بیمه‌ای مختلف از قبیل بیمه مسئولیت مدنی کارفرما، بیمه آتش سوزی، بیمه عمر و حوادث یا جمع کل حق بیمه‌های پرداختی به غیر از درمان تکمیلی در کاهش نرخ بیمه درمان گروهی موثر است.
2. ضریب خسارات گذشته بیمه‌‌‌گذار در بیمه درمان گروهی، در کاهش یا افزایش حق بیمه درمان گروهی، تاثیر‌‌‌‌گذار است.
3. میانگین سنی بیمه شدگان در تعیین حق بیمه درمان تکمیلی گروهی، تاثیر‌‌‌‌گذار است.
4. نوع فعالیت بیمه‌‌‌گذار در تعیین حق بیمه درمان گروهی موثر است.
5. تعداد بیمه شدگان شامل بیمه‌‌‌شده اصلی و تحت تکفل در کاهش یا افزایش حق بیمه تکمیلی گروهی، تاثیر‌‌‌‌گذار است.
6. میزان فرانشیز در کاهش یا افزایش حق بیمه درمان گروهی، تاثیر‌‌‌‌گذار است.
7. استعلام قیمت بیمه درمان گروهی، پس از تکمیل فرم پیشنهاد یا نامه درخواست کتبی و اطلاعات مربوطه به نوع تعهدات و تعداد بیمه شدگان) اعلام می‌‌‌گردد.

مدارک لازم برای خرید بیمه درمان تکمیلی گروهی

خرید بیمه تکمیلی گروهی توسط شرکت‌ها و سازمان‌ها نیازمند تکمیل مدارک و ارائه برخی اطلاعات است که به شرح ذیل است.

۱- تکمیل فرم پیشنهاد بیمه تکمیلی گروهی به‌همراه مهر و امضاء بیمه‌‌‌گذار

۲- انتخاب پوشش‌ها و تعهدات بیمه تکمیلی گروهی توسط بیمه‌‌‌گذار

۳- اعلام قیمت بیمه تکمیلی گروهی بیمه‌‌‌گذار بابت قرارداد سال گذشته (در صورت امکان)

۴- معرفی حق بیمه قابل تجمیع سایر رشته‌های بیمه‌ای مربوط به بیمه‌‌‌گذار

۵- اعلام ضریب خسارت بیمه تکمیلی قرارداد سال گذشته (درصورت امکان)

پوشش‌های قابل ارائه در بیمه تکمیلی گروهی

پوشش‌های درمانی قابل ارائه در بیمه تکمیلی گروهی مطابق با قوانین بیمه مرکزی ارائه خواهد شد که به شرح ذیل است.

• پرداخت هزینه‌های بیمارستانی
• پرداخت هزینه‌های جراحی
• پرداخت هزینه‌های زایمان
• پرداخت هزینه‌های نازایی
• پرداخت هزینه‌های پاراکلینیکی
• پرداخت هزینه‌های دندانپزشکی
• پرداخت هزینه‌های آزمایشات پزشکی
• پرداخت هزینه‌های ویزیت و دارو
• پرداخت هزینه‌های رفع عیوب انکساری
• پرداخت هزینه‌های جراحی‌های مجاز سرپایی
• پرداخت هزینه‌های تهیه اعضاء طبیعی بدن
• پرداخت هزینه‌های تهیه اورتز
• پرداخت هزینه‌های تشخیص بیماری‌ها و ناهنجاری های جنین
• پرداخت هزینه‌های خرید عینک و لنز تماسی طبی
• پرداخت هزینه‌های عصا و سمعک

شرایط بیمه تکمیلی گروهی برای کارگاه‌های کمتر از ۵۰ نفر چیست؟

یکی از مهم‌ترین نیازهای شرکت‌ها یا کارگاه‌های کمتر از ۵۰ نفر برای کارکنان خود بیمه درمان تکمیلی است، اما از آنجاییکه شرکت‌های بیمه‌ای بر اساس قوانین بیمه‌ای و آئین نامه ۷۴ بیمه مرکزی ایران از ارائه خدمات بیمه درمان به ایشان خودداری می‌‌‌کنند، بهترین پیشنهاد برای این گروه‌ها، بیمه تکمیلی انفرادی یا بیمه تکمیلی خانواده است.
شرکت‌ها می‌‌‌توانند با خرید بیمه درمان تکمیلی انفرادی، علاوه بر بهره‌مندی از معافیت‌های مالیاتی برای خود، کلیه خدمات درمانی را نیز برای کارکنان خود تامین نمایند، همچنین در صورتیکه شخصی جزء لیست بیمه‌ تامین اجتماعی آن شرکت نبود نیز بتواند از خدمات بیمه تکمیلی استفاده نماید.

مدارک لازم برای خرید بیمه تکمیلی انفرادی به جای بیمه تکمیلی گروهی

با توجه به وجود محدودیت‌های قانونی در شرایطی که تعداد متقاضیان بیمه تکمیلی برای خرید بیمه تکمیلی گروهی به حد نصاب نرسیده یا شرایط گروه برای افراد احراز نمی‌گردد، شرکت‌ها می‌‌‌توانند با تکمیل مدارک و اطلاعات ذیل نسبت به خرید بیمه تکمیلی انفرادی به جای بیمه تکمیلی گروهی اقدام نمایند.

• تکمیل فرم پیشنهاد بیمه تکمیلی به ازاء هر بیمه‌‌‌شده اصلی
• تکمیل پرسشنامه سلامت به ازاء هر بیمه‌‌‌شده
• ارائه تصویر دفترچه بیمه‌‌‌گر پایه
• ارائه تصویر کارت ملی و شناسنامه هر یک از بیمه شدگان
• ارائه نامه معرفی متقاضیان بیمه تکمیلی توسط شرکت بیمه‌‌‌گذار
• ارائه چک حق بیمه توسط شرکت بیمه‌‌‌گذار

مزیت‌های بیمه تکمیلی انفرادی برای کارگاه‌های کمتر از ۵۰ نفر چیست؟

اگرچه مزیت از نظر شرکت‌ها و افراد مختلف می‌‌‌تواند متفاوت باشد، اما برخی از مهم‌ترین مزیت‌های برای انتخاب بیمه تکمیلی انفرادی بجای بیمه تکمیلی گروهی به شرح ذیل است.

۱- امکان خرید بیمه تکمیلی، بدون بیمه‌‌‌گر پایه

۲- امکان خرید بیمه تکمیلی، بابت تعداد مشخص یا محدودی از افراد

۳- امکان خرید بیمه تکمیلی، از طرح‌های متنوع توسط بیمه‌‌‌شده

۴- امکان خرید بیمه تکمیلی، صرفا توسط برخی از اعضاء خانواده

۵- امکان خرید بیمه تکمیلی، توسط افرادی خارج از بیمه‌‌‌گر پایه مانند لیست تامین اجتماعی

۶- امکان خرید بیمه تکمیلی، بدون نیاز به رعایت حداقلی از افراد شاغل در سازمان

بیمه تکمیلی گروهی، جزء هزینه‌های قابل قبول مالیات بر درآمد است…

بنا بر قانون مالیات‌های مستقیم، حق بیمه درمان تکمیلی جزء هزینه‌های قابل قبول مالیاتی است، کلیه کارفرمایان می‌توانند حق بیمه درمان تکمیلی کارکنان خود را به عنوان هزینه قابل قبول اعلام نماید.
از گذشته این روال در بیمه تکمیلی گروهی قرار داشته و شرکت‌ها یا سازمان‌ها لیست پرداختی‌های خود را به شرکت‌های بیمه‌‌‌گر بابت بیمه تکمیلی بابت هزینه سالیانه خود با سازمان امور مالیاتی اعلام می‌نمودند.

اما در خصوص بیمه تکمیلی انفرادی سامان، کارفرمایان این نگرانی را دارند که آیا حق بیمه پرداختی توسط ایشان با توجه به آنکه قرارداد بیمه تکمیلی گروهی برای شرکت صادر نشده و بیمه تکمیلی بصورت انفرادی بصورت فرد به فرد صادر بیمه شود، مورد قبول اداره دارایی است؟
آنچه در موضوع مالیات مورد نظر است، گزارشی است که شرکت بیمه‌‌‌گر به اداره مالیات بابت گزارشات معاملات فصلی خود اعلام می‌‌‌نماید، لیکن بیمه سامان در صورتیکه مخاطب یک شرکت حقوقی باشد و چک حق بیمه توسط ایشان ارائه گردد، کلیه اسناد و گزارشات را به نام آن شرکت حقوقی صادر و ارائه می‌‌‌نماید.

بیمه تکمیلی گروهی سامان

شرکت بیمه سامان نیز مانند سایر شرکت‌های بیمه‌‌‌گر خدمات خود را در انواع رشته‌ها از قبیل بیمه تکمیلی گروهی ارائه می‌‌‌نمایند، بیمه سامان طی سال‌های فعالیت خود تلاش کرده تا در بازار رقابتی صنعت بیمه بهترین بیمه تکمیلی گروهی را ارائه نمیاد.

برخی از مهم‌ترین خدمات ارائه شده در بیمه تکمیلی گروهی توسط شرکت بیمه سامان:

• امکان صدور معرفی نامه آنلاین در محل مرکز درمانی طرف قرارداد
• امکان بهره‌مندی از بیش از ۱۰۰ ها مرکز درمانی در سراسر کشور
• امکان کنترل و بررسی هزینه‌های درمانی و پرداخت شده توسط شرکت بیمه
• امکان بهره‌مندی از سریعترین سرویس پرداخت خسارت در کشور
• امکان دریافت هزینه‌های درمانی به حساب هر یک از بیمه شدگان بصورت جداگانه

مدارک مورد نیاز جهت استفاده از معافیت مالیاتی

بر اساس قانون مالیاتی، اشخاص حقیقی و حقوقی می‌بایست کلیه اسناد مربوط به خرید خود را با مستندات لازم و کافی ارائه نمایند، مدارک لازم برای استفاده از معافیت مالیاتی بیمه تکمیلی سامان، می‌بایست مدارک ذیل تکمیل گردد.

• تصویر بیمه نامه درمان تکمیلی صادره برای هر شخص بصورت جداگانه
• تصویر چک صادره بابت کل حق بیمه‌های درمان تکمیلی در وجه شرکت بیمه
• رسید مالی ثبت شده در نرم افزار بیمه‌‌‌گر – بیمه‌‌‌گذار پرداخت کننده به نام شرکت (شخص حقوقی)
• نامه گزارش خرید بیمه تکمیلی انفرادی شامل تعداد و نام افراد، شماره چک‌ها و کل حق بیمه توسط نمایندگی یا شرکت بیمه