روند استفاده از بیمه تکمیلی درمانت

درمانت

متن حاضر برای راهنمایی بیمه شدگان محترم در زمانی است که به علت بیماری نیاز به مراجعه به پزشک معالج و مراکز درمانی دارند. سه روش برای دریافت خدمات وجود دارد که در ذیل روال و مراحل توضیح داده شده است.

تا چه زمانی می‌‌‌توانم هزینه های درمانی خود را از بیمه تکمیلی دریافت کنم؟

مدت اعتبار هزینه های درمان، حداکثر ۴ ماه پس از تاریخ انجام هزینه است. لازم به ذکر است شرایط اعلام شده در مفاد قرارداد بیمه نامه ملاک عمل قرار خواهد گرفت.

پس از وقوع خسارت درمان برای دریافت هزینه چه اقدامی می‌‌‌بایست انجام داد ؟

بیمه‌‌شده در صورت مراجعه به مراکز درمانی غیر طرف قرارداد با بیمه سامان/  درمانِت، هزینه خدمات پزشکی دریافت شده را شخصا پرداخته و اصل اسناد و مدارک مربوطه را به همراه فرم ارسال مدارک درمانی به درمانِت (واحد خسارت بیمه تکمیلی) تحویل داده و رسید دریافت می‌‌‌کند. مدارک بررسی و پس از کارشناسی و تعیین مبلغ قابل پرداخت نهایی به حساب بیمه‌‌شده واریز می‌‌‌گردد.

فرم ارسال مدارک درمانی چگونه دریافت شود؟

برای دریافت فرم به سامانه www.darmanet.ir بخش خسارت درمان مراجعه شود.

پس از تکمیل مدارک و فرم های لازم، اصل مدارک به آدرس : تهران خیابان شیخ بهائی جنوبی کوچه چهارم

پلاک ۲ – طبقه ۲ – واحد ۳ دبیرخانه درمانِت ارسال گردد.

چه مدت زمانی برای پرداخت خسارات مقرر شده است ؟

زمان رسیدگی با توجه به تاریخ دریافت مدارک در دبیرخانه درمانِت به شرح ذیل است:

– برای پرونده های پاراکلینیکی، ۷ روز کاری

– برای پرونده های بستری، ۱۵ روز کاری

فرم ارسال مدارک چگونه کامل شود؟

فرم ارسال مدارک درمانی توسط بیمه‌‌شده محترم می‌‌‌باید به دقت مطالعه، تکمیل و امضاء شده و ضمیمه مدارک خسارت درمان گردد.

در صورت ناقص بودن مدارک چه اقداماتی از طرف شرکت خدمات رسان انجام می‌شود؟

برخی مدارک درمان ممکن است به دلیل نقایص موجود در پرونده، برگشت داده شود. بیمه‌‌شده پس از

اطلاع از نقص مدرک و رفع آن (تکمیل مدارک) می‌‌‌باید مجدد مدارک را به درمانِت یا شعبه مربوطه ارسال نماید.

برای کاهش این‌‌گونه موارد در فرم ارسال مدارک درمانی تمامی موارد لازم برای پرداخت انواع خسارت درمانی ذکر گردیده است. خواهشمند است قبل از ارسال مدارک و امضای فرم، حتماً مفاد ذیل فرم با دقت خوانده و عمل شود تا مدارک کامل و بدون نقص به دست واحد خسارت درمانِت برسد.

فرم انصراف از سهم بیمه‌‌‌گر پایه (تامین اجتماعی) در چه مواردی مورد نیاز است؟

بیمه‌‌شده در صورت مراجعه به بیمارستان و یا مراکز درمانی که با سازمان تامین اجتماعی قرارداد ندارند برای دریافت سهم سازمان تامین اجتماعی از هزینه های انجام شده می‌‌‌بایست ابتدا اسناد وصورت حساب های خود را به اسناد پزشکی بیمه‌‌‌گر پایه تحویل دهد. پس از واریز وجه توسط بیمه‌‌‌گر پایه به حساب بیمه‌‌شده می‌بایست گواهی مبلغ پرداخت شده به همراه کپی برابر اصل مدارک ارائه شده به بیمه‌‌‌گر پایه برای بررسی و محاسبه به بیمه‌‌‌گر بیمه تکمیلی تحویل گردد.

– در صورت عدم تمایل به دریافت سهم بیمه‌‌‌گر اول، اصل پرونده کامل به همراه فرم انصراف از سهم بیمه‌‌‌گر پایه تکمیل و امضاء شده توسط بیمه‌‌شده محترم ضمیمه مدارک گردد.

– بیمه های تکمیلی طبق قوانین بیمه مرکزی جمهوری اسلامی تنها بر اساس اصل مدارک درمانی اقدام به رسیدگی و پرداخت می‌‌‌نمایند.

فرم مورد نیاز فوق قابل دریافت از آدرس اینترنتی www.darmanet.com است.

نحوه پیگیری خسارات ارسال شده چگونه است؟

برای پdگیری خسارت ارسالی بیمه‌‌شده محترم می‌‌‌تواند با مراجعه به وب سایت بیمه سامان www.si24.ir بخش استعلام خسارت بیمه نامه درمان و ورود کد ملی خود اقدام به مشاهده گزارش پرداخت نماید. در صورت مشاهده هرگونه ابهام در پرداخت خسارت، بیمه‌‌شده می‌‌‌تواند با شماره ۸۹۴۳ و داخلی های ۳۳۲۰ – ۳۳۱۱ – ۳۳۲۳ – ۳۳۴۸ – ۳۳۱۲ تماس حاصل نموده و درخواست خود را برای بررسی بیشتر مطرح نماید.

معرفی‌نامه در بیمه های درمان در چه مواردی استفاده می‌‌‌شود؟

معرفی‌نامه مجوزی است که توسط درمانِت به نفع مرکز درمانی طرف قرارداد صادر می‌‌‌گردد تا بیمه‌‌شده خدمت مورد نظر پزشک معالج را از این مراکز بدون پرداخت هزینه دریافت نماید.

نحوه دریافت معرفی‌‌نامه چگونه است؟

در این روش بیمه‌‌شده یا نماینده وی با مراجعه به درمانِت در تهران یا شعب بیمه سامان در سراسر کشور، و با ارائه دستور پزشک معالج به همراه کارت شناسایی عکس دار اقدام به درخواست معرفی‌‌نامه برای مرکز درمانی مورد نظر می‌‌‌نماید. معرفی‌‌نامه در همان محل بلافاصله صادر و تحویل وی یا نماینده وی که توسط نامه معرفی شده است، می‌گردد.

بیمه‌‌شده طبق مفاد معرفی‌‌نامه مجاز است در ظرف زمانی تعیین شده برای دریافت خدمت به مرکز درمانی مربوطه مراجعه نماید. پرداخت سهم بیمار (فرانشیز) در معرفی‌‌نامه مشخص شده است تا بیمه‌‌شده میزان پرداختی نقدی به مرکز درمانی را بداند.

نحوه تماس با بخش خسارت درمان برای دریافت معرفی‌‌نامه برای مراکز طرف قرارداد به چه صورت است؟

بیمه‌‌شده می‌‌‌توند برای تسریع در دریافت معرفی‌‌نامه ابتدا تصویر دستور پزشک و تصویر کارت درمان خود را به شماره ۰۹۳۶۶۳۹۳۹۹۰ تلگرام کند. همکاران در بخش صدور معرفی‌‌نامه در روزهای شنبه الی چهارشنبه از ساعت ۸:۳۰ الی ۱۶:۳۰ و روز پنجشنبه از ۸:۳۰ الی ۱۲ آماده پاسخگویی به سوالات بیمه شدگان محترم برای دریافت معرفی‌نامه هستند. در صورت نیاز به هرگونه راهنمایی برای دریافت معرفی‌‌نامه شماره تلفن ۸۹۴۳ داخلی‌‌های ۳۸۷۴ – ۳۳۲۵ – ۳۸۷۳ آماده پاسخگویی و راهنمایی بیمه‌‌شدگان گرامی هستند.

آیا تمامی هزینه‌های درمان از طریق ارائه معرفی‌‌نامه به مراکز درمانی قابل پرداخت است؟

برخی هزینه‌‌‌ها طبق آیین‌‌نامه‌‌های بیمه تکمیلی توسط بیمه‌‌‌گر قابل پرداخت نیست که در معرفی‌‌نامه تحت

عنوان استثناء می‌‌‌آید. در صورت وجود این موارد در صورت حساب مرکز درمانی، پرداخت بر عهده بیمه‌‌شده است.

– در صورت تغییر در اقدامات درمانی و نیاز به تغییر سقف ریالی درج شده در معرفی‌‌نامه، نیاز است معرفی‌‌نامه جاری باطل و معرفی‌‌نامه جدید صادر گردد. مراکز درمانی طرف قرارداد در این خصوص کاملاً آگاه بوده و بیمه‌‌شده محترم را در خصوص روال کار راهنمایی خواهند نمود.

نحوه دریافت معرفی‌‌نامه برای مراکز طرف قرارداد به چه صورت است؟

در این روش بیمه‌‌شده با مراجعه مستقیم به مراکز و بیمارستان های طرف قرارداد با بیمه سامان از خدمات بیمه تکمیلی بهره‌‌مند می‌شود در واقع مراکز درمانی طرف قرارداد از طریق سیستم آنلاین دریافت معرفی‌‌نامه در وب سایت بیمه سامان این امکان را دارند که با وارد کردن کد ملی بیمه‌‌شده از جزییات بیمه تکمیلی ایشان مطلع و بر همان اساس به نامبرده خدمات بدهند و هیچ هزینه‌ای به جز فرانشیز بیمه تکمیلی و هزینه خدمات خارج از تعهدات بیمه تکمیلی (استثنائات قرارداد (از بیمه‌‌شده دریافت نمی‌‌کنند. در حال حاضر برخی مراکز طرف قرارداد تهران و البرز از این امکان بهرمند شده‌‌اند و به زودی اکثر مراکز درمانی طرف قرارداد نیز به این امکان مجهز خواهند شد.

چه مراکزی طرف قرداد با بیمه سامان وشرکت خدمات رسان درمانت هستند؟

برای اطلاع از مراکز طرف قرارداد به وب سایت www.darmanet.ir بخش مراکز درمانی طرف قرارداد مراجعه کنید ودر صورت نیاز به هرگونه راهنمائی در خصوص خدمات مراکز درمانی با شماره تلفن ۸۹۴۳ ، داخلی ۳۳۵۰ تماس حاصل کنید.

با توجه به هدف اصلی شرکت کمک رسان ارائه بهترین خدمات و ایجاد رضایت‌‌مندی است. تیم مدیریت درمانِت از هیچ تلاشی در این امر دریغ نمی‌کند. بیمه شدگان برای ارائه هرگونه پیشنهاد یا انتقاد می‌توانند با شماره تلفن ۸۹۴۳ ، داخلی ۴۰۰۹ واحد بررسی پیشنهادهای درمانت تماس حاصل فرمایند.

برچسب ها:
پیام بگذارید