بیمه درمان نیروهای مسلح به چه صورت است؟

بیمه درمان نیروهای مسلح

خدمات قابل ارائه بیمه نیروهای مسلح

بیمه‌شدگان نیروهای مسلح از دو نوع پوشش بیمه‌ای درمان برخوردار هستند: ۱- بیمه اولیه (همگانی) و ۲- بیمه مکمل درمان. در سایر سازمان‌های بیمه‌ای دولتی این دو نوع پوشش بیمه‌ای از یکدیگر مجزا است و بیمه مکمل درمان را سازمان‌های بیمه‌گر خصوصی و یا دولتی ارائه می‌دهند. این دو نوع پوشش بیمه‌ای درمانی در سازمان تأمین خدمات درمانی نیروهای مسلح از یکدیگر جدا و منفک نیست. به همین دلیل، خدمات ارائه شده در قالب بیمه مکمل درمان با حجم گسترده و بدون سقف ریالی است و محدودیت بار مراجعه برای بیمه‌شدگان گرامی محسوس نیست.
خدماتی سازمان بیمه نیروهای مسلح هم‌اکنون به بیمه‌شدگان ارائه می‌دهد عبارتند از:
الف) بستری: شامل طبی، جراحی، زایمان، سزارین، پیوند اعضاء، تعویض مفاصل، کاشت حلزون شنوایی و… ارائه این خدمات :
۱- در مراکز درمانی دولتی و نظامی طرف قرارداد رایگان صورت می‌پذیرد.
۲- در مراکز درمانی خصوصی قرارداد با فرانشیز ۱۰ تا ۳۵% بسته به تعرفه‌های بیمارستان و قرارداد فیمابین صورت می‌گیرد.
ب) سرپایی: شامل تصویربرداری، آزمایش، دارو، ویزیت، توان‌بخشی

  • سنگ‌شکن، نوار قلب، اکو، تست ورزش، نوار مغزی، NCV، نوار هولترمانیتوررینگ، عضله، گچ‌گیری‌ها، انواع آندوسکوپی، برونوسکوپی، کولونوسکوپی، اسپرومتری، خدمات شنوایی‌سنجی، دیالیز و اعمال جراحی سرپایی (سهم بیمار در بخش دولتی ۱۰% و در بخش خصوصی ۲۰% هزینه)
  • لیزرتراپی شبکیه چشم، کرایوتراپی، کوتریزاسیون، ختنه، پرداخت هدیه کلیه، ست باندلیگاسیون، استنت قلبی سایفر، پیوند کبد و پرداخت هزینه لوازم مصرفی بیماران خاص نظیر پمپ (سیفرال) در مبتلایان به تالاسمی ماژور، سرنگ انسولین، کیسه کولوستومی، و کیسه بوروستومی، از دیگر تعهدات و خدمات قابل ارائه سازمان است.
  • خدماتی نظیر دارو – دندانپزشکی – اعمال جراحی سرپایی در مطب (سهم بیمار ۳۰% هزینه)
  • فیزیوتراپی در بخش دولتی و دانشگاهی، نظامی و خصوصی (سهم بیمار ۱۰% هزینه)
  • ویزیت در بخش خصوصی برای پزشک و دندانپزشک عمومی(سهم بیمار ۳۰% تعرفه) و پزشک و دندانپزشک متخصص (سهم بیمار ۲۰% تعرفه)

ج) سایر خدمات

عینک هر ۴ سال یک بار با فرانشیز ۱۰% (که در مراکز طرف قرارداد سازمان رایگان صورت می‌پذیرد) سمعک یک بار با فرانشیز ۳۰% خدمات دندانسازی و ارتودنسی (توضیحات در بخش دندانپزشکی) کمک هزینه نازایی برای اعمالIVF GIFT. ZIFT. هر کدام یک مرتبه IUI سه مرتبه. هزینه انتقال بیمار با آمبولانس و هواپیما طبق ضوابط سازمان.
ارائه خدمات داروهای خاص (۱۵۰ قلم داروهای گران‌قیمت و تک نسخه‌ای) در چارچوب ضوابط و مقررات سازمان تعرفه خدمات درمانی

الف) تعرفه ویزیت در بخش دولتی

نوع تخصص و حداکثر تعرفه ویزیت سهم بیمار(فرانشیز):
دندانپزشک و پزشک عمومی ۱۴۲۰۰ ریال ۳۰% (تا ۴۲۶۰ ریال)
دندانپزشک و پزشک عمومی ۱۹۰۰۰ ریال ۳۰% (تا ۵۷۰۰ ریال)
پزشک فوق تخصص و روانپزشک ۲۳۵۰۰ ریال ۳۰% (تا ۷۰۵۰ ریال)

تعرفه خدمات درمانی

ب) تعرفه ویزیت در بخش خصوصی طرف قرارداد:
نوع تخصص حداکثر تعرفه ویزیت سهم بیمار(فرانشیز)
دندانپزشک و پزشک عمومی ۱۴۲۰۰ ریال ۲۰% تا (۲۸۴۰ ریال)
دندانپزشک و پزشک متخصص ۱۹۰۰۰ ریال ۲۰% تا (۳۸۰۰ ریال)
پزشک فوق تخصص و روانپزشک ۲۳۵۰۰ ریال ۲۰% تا (۴۷۰۰ ریال)

هزینه‌های درمانی خارج از کشور

۱-  هزینه‌های درمانی شاغلین نیروهای مسلح در خارج از کشور مورد تعهد سازمان نیست.
۲- برای بیمه شدگان که با مجوز شوراهای پزشکی وزارت بهداشت و درمان و تخصیص ارز به خارج از کشور اعزام می‌شوند سالیانه حداکثر تا سقف ۳۰ میلیون ریال به علاوه هزینه بلیط رفت و برگشت و عوارض خروج مورد تعهد است.
۳- برای بیمه‌شدگانی که با مجوز شورای پزشکی وزارت بهداشت و درمان و بدون تخصیص ارز به خارج از کشور اعزام می‌شوند، سالیانه تا سقف ۱۰ میلیون ریال هزینه پرداخت می شود.
۴- در مورد بیمارانی که بدون تأیید شورای عالی پزشکی (یا به عنوان مسافر) جهت مداوا به خارج از کشور عزیمت می‌کنند یا به عنوان افراد تحت تکفل وابستگان نظامی مقیم خارج از کشور هستند. اداره کل اسناد پزشکی تهران مسئولیت عقد قرارداد با مراکز درمانی تشخیصی، پذیرش و رسیدگی و تقویم اسناد خدمات پزشکی، پرداخت مطالبات مراکز تشخیصی درمانی و نظارت بر خدمات ارائه شده توسط مراکز درمانی طرف قرارداد در سطح استان تهران را به عهده دارد. هزینه‌ها بر اساس تعرفه‌های داخلی و حداکثر تا سقف ۱۰ میلیون ریال در سال پرداخت می‌شود.
۵-  شاغلین نیروهای مسلح مشمول تعهدات سازمان در اعزام به خارج نیستند و این هزینه‌ها توسط سابوب‌ها پرداخت می‌گردد.

بیمه مکمل درمان طرح حکمت

به دنبال چاره‌جویی در خصوص مشکلات درمانی کارکنان نیروهای مسلح و ارتقاء منزلت و شأن اجتماعی آن‌ها بیمه مکمل درمان با نام «طرح حکمت» راه اندازی شد. حاصل بررسی‌ها و اقدامات کارشناسی دست‌اندرکاران بهداشت و درمان ستاد کل نیروهای مسلح منجر به تهیه این طرح شد:
این طرح بایستی در داخل نیروهای مسلح (سازمان تأمین خدمات درمانی نیروهای مسلح) تمرکز داده شود. بر این اساس بند ۲ و ۴ و ۸ پیشنهادی اقدام شود.
هم‌اکنون با تغییراتی که همه ساله در سرانه و حق‌السهم بیمه شدگان و افزایش خدمات درمانی به عمل می‌آید، خدمات قابل توجهی در کلیه بخش‌های درمانی بستری و سرپایی و خدمات ویژه به بیماران ارائه می‌گردد. بیمه مکمل درمان به لحاظ تنوع خدمات، عدم سقف ریالی، عدم دوره انتظار، عدم محدویت بار مراجعه، پوشش خدمات دندانپزشکی متنوع، خدمات دندانسازی، خدمات پاراکلینیک و خدمات بستری و داروهای صعب‌العلاج و خدمات ویژه و … نسبت به سایر بیمه‌های مکمل موجود کشور شرایط مطلوب و منحصر به فردی را دارد. این سازمان در طول سال و بدون هیچ‌گونه محدودیتی خدمات ذیل را به بیمه‌شدگان تحت پوشش ارائه می‌نماید:
۱- خدمات بستری بدون سقف ریالی و محدودیت تعداد دفعات مراجعه
۲- رایگان بودن خدمات بستری در مراجعه به مراکز درمانی دولتی و نظامی
۳- رایگان بودن خدمات بستری بیماران منجر به فوت
۴- خدمات آزمایشگاهی و رادیوگرافی، آنژیوگرافی، سونوگرافی، سی‌تی‌اسکن، ام آر آی، طب هسته‌ای و رادیوتراپی بدون سقف ریالی و محدودیت تعداد دفعات مراجعه
۵- خدمات پزشکی سرپایی، شیمی درمانی، سنگ‌شکن و دیالیز، داروهای بیماران خاص بدون سقف ریالی و محدودیت مراجعه
۶- کاشت حلزون شنوایی ، پیوند اعضاء، تعویض مفاصل، کمک هزینه نازایی، هزینه عینک، سمعک، پروتزهای دندانی، ارتدنسی، خدمات دندانپزشکی و هزینه آمبولانس (زمینی، هوایی) و …
۷- پرداخت به مراکز درمانی نظامی و مراکز درمانی خصوصی، و تأمین و جبران بخش مهمی از هزینه‌های تحمیلی به بیماران و کاهش فرانشیز در بخش بستری و پاراکلینیک از دیگر مزایای بیمه مکمل تلقی می‌گردد.
۸- سرانه پایین در مقایسه با سایر بیمه‌ها یک مزیت مهم برای بیمه مکمل درمان نیروهای مسلح محسوب می‌گردد.

نکته مهم

با تمهیداتی که سازمان به کار بسته است هم‌اکنون همه کارکنان و بازنشستگان نیروی مسلح می‌توانند به تمامی مراکز درمانی نظامی اعم از مراکز درمانی نظامی وابسته و غیروابسته به سازمان خود مراجعه و از خدمات بستری رایگان استفاده کنند و بنابراین، بیمه‌شدگان نیروهای مسلح به ویژه بازنشستگان در مراجعه به مراکز درمانی وابسته به سازمان خود می‌توانند بدون پرداخت فرانشیز در خدمات بستری به تمام مراکز درمانی نظامی مراجعه و تحت درمان قرار گیرند.

 

برچسب ها:
پیام بگذارید