نحوه ارزیابی ریسک درمان در شرکت های بیمه

ارزیابی ریسک بیمه درمان

ضریب خسارت بالای رشته بیمه های درمان تکمیلی ۱۱۴ درصد در سال ۱۳۹۲ از جمله مهم ترین معضلات صنعت بیمه در شرکت های بیمه عرضه کننده بیمه درمان تکمیلی است. با توجه به آزادسازی نرخ ها، تعیین حق بیمه درمان تکمیلی بر اساس ارزیابی صحیح ریسک می تواند به کاهش ضریب خسارت و افزایش توان رقابتی شرکت ها منجر شود.

ارزیابی ریسک در شرکت های بیمه کشور

نحوه ارزیابی ریسک درمان در شرکت های بیمه، عمدتاً مبتنی بر روشی است که طی آن، برای هر نوع پوشش یک نرخ پایه تعریف می شود که برای تعیین آن صرفاً هزینه خدمات درمانی پوشش مورد نظر، ضریب خسارت سال قبل و تعداد جمعیت در گروه بیمه شدگان، بدون این که سایر عوامل ریسکی مهم در آن لحاظ شود، مورد توجه قرار می گیرد. در آیین نامه ۷۴ ، مصوب سال ۱۳۹۱ ، هشت گروه هزینه ای جدید شامل هزینه های بیمارستانی، جراحی تخصصی، زایمان، پاراکلینیک، جراحی سرپایی، لیزیک، اختلالات نوزادی و جنینی و توان بخشی معرفی شده است. هزینه های سال قبل بیمه گذاران محاسبه و ارزیابی شده و نسبت به تورم نسبی سال جاری تعدیل می گردند تا مبنایی برای تعیین حق بیمه سال بعد باشد.

در زمان عقد قرارداد، بر اساس ریسک بیمه گذار، متوسط سن گروه بیمه شدگان، نوع شغل و زمان عقد قرارداد، اضافه نرخی به نرخ حاصله افزوده می شود و یا در صورت نیاز به تخفیف از آن کسر می گردد. همچنین، مطالعات طرح نشان می دهد نحوه ارزیابی ریسک بیمه های درمان گروهی در شرکت های بیمه به وجود یا عدم وجود سابقه بیمه ای بیمه گذار به شرح زیر بستگی دارد:

– در قراردادهایی که برای نخستین بار منعقد می شوند و تعداد بیمه شدگان گروه کمتر از ۲۰۰ نفر است، پرسشنامه ای از سوی برخی شرکت های بیمه تهیه و در میان بیمه شدگان توزیع شده و اطلاعات مستخرج از آن مبنای ارزیابی ریسک گروه و تعدیل حق بیمه قرار می گیرد. به عبارت دیگر، از ارزیابی ریسک مبتنی بر اطلاعات سلامت خود اظهاری شده استفاده می گردد.

– در قراردادهایی که برای نخستین بار منعقد می شوند و تعداد بیمه شدگان گروه بیش از ۲۰۰ نفر است، ارزیابی ریسکی بر روی گروه متقاضی صورت نمی گیرد و جهت تعیین حق بیمه، به ضریب خسارت گروه های مشابه استناد می شود.

– در قراردادهای تمدیدی، از اطلاعات خسارت درمان سال قبل برای ارزیابی مجدد ریسک گروه بیمه شدگان استفاده می شود و بر اساس نتایج ارزیابی، نرخ حق بیمه مورد بازنگری قرار می گیرد.

برخی از سازمان ها و نهادها، بیمه گر درمان تکیملی کارکنان خود را از طریق مناقصه انتخاب می کنند. این امر موجب خارج شدن کنترل بازار از دست بیمه گران و عدم توجه به مسائل فنی و علمی در ارزیابی صحیح ریسک خواهد بود.

ضوابط ارزیابی ریسک درمان تکمیلی براساس آیین نامه ۷۴

براساس ماده ۸ آیین نامه ۷۴ ، شرکت های بیمه مکلف شده اند ضوابط زیر را در ارزیابی ریسک گروه های کمتر از ۵۰ نفر مورد توجه قرار دهند:

  • سن پیشنهاد دهنده
  • تاریخچه پزشکی شخص
  • تاریخچه پزشکی خانوادگی
  • جنسیت
  • شغل و حرفه پیشنهاد دهنده
  • وضعیت جسمانی پیشنهاد دهنده خصوصاً اضافه وزن، کسری وزن و نقص عضو
  • تست های غربالگری به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر.

همچنین، براساس تبصره ۲ ماده ۵ آیین نامه مقررات تعیین حق بیمه انواع رشته های بیمه ای  (شماره ۸۱)، بیمه مرکزی صدور مجوز برای عقد قراردادهای بیمه درمان تکمیلی با بیش از ۱۰,۰۰۰ بیمه شده را منوط به دریافت اطلاعات زیر کرده است:

نوع فعالیت بیمه گذار؛ تعداد، میانگین سنی و ترکیب جنسیتی بیمه شدگان؛ مقدار حق بیمه دریافتی و خسارت پرداختی قرارداد بیمه حداقل در سه سال قبل؛ حق بیمه پیشنهادی برای هر بیمه شده؛ و پیش نویس قرارداد. تنوع عوامل موثر بر ریسک و نبود وحدت رویه در دستورالعمل ها و قوانین مربوط به ارزیابی ریسک بیمه درمان تکمیلی، به خوبی ضرورت مطالعه برای شناسایی الگوی علمی و عملی ارزیابی ریسک بیمه های درمان را آشکار می سازد.

الگوی علمی و فنی ارزیابی ریسک

بررسی های طرح نشان می دهد که دو مدل کلی برای ارزیابی ریسک و کمی کردن ریسک سلامتی بیمه شدگان وجود دارد:

الف) مدل ارزیابی ریسک مبتنی بر خسارت: این مدل از اطلاعات خسارت و جمعیت شناختی سال قبل (یا چند سال گذشته) برای تعیین طبقه و سطح ریسک بیمه شده و پیش بینی هزینه های درمانی در سال بعد استفاده می کند. معمولاً از این مدل برای ارزیابی ریسک در بیمه نامه های تمدیدی استفاده می شود. الگوی ارزیابی ریسک در این مدل، آینده نگر است که از اطلاعات خسارت و جمعیت شناختی سال های گذشته برای تخمین هزینه های آینده استفاده می کند. در این مدل برای ارزیابی ریسک از اطلاعات زیر استفاده می شود:

  • اطلاعات جمعیت شناختی نظیر سن، جنسیت، شغل، وضعیت خانوادگی و محل اقامت
  • اطلاعات مربوط به خسارت سال های گذشته، اطلاعات مربوط به نتایج آزمایشات پزشکی و تصویربرداری و نسخه های دارو.

ب) مدل ارزیابی ریسک مبتنی بر سلامت: این مدل براساس اطلاعات وضعیت سلامت فرد در سال جاری، ریسک همان دوره را مشخص می کند و به همین دلیل، این الگوی ارزیابی ریسک را هم زمان  می گویند. این مدل اغلب برای ارزیابی ریسک بیمه نامه هایی استفاده می شود که برای نخستین بار منعقد می گردند. در این مدل برای ارزیابی ریسک از اطلاعات زیر استفاده می شود:

  • اطلاعات جمعیت شناختی نظیر سن، جنسیت، شغل، وضعیت خانوادگی و محل اقامت
  • وضعیت سلامت بر اساس خود اظهاری

استفاده از اطلاعات جمعیت شناختی برای ارزیابی ریسک، در مقابل سایر سازوکارها به عنوان مبنا محسوب می شود. قدرت پیش بینی تغییرات هزینه های درمان در یک گروه بیمه شده با استفاده از این اطلاعات نسبتاً پایین است اما در عین حال، استفاده از آن ساده و ارزان بوده و ارائه کنندگان خدمات درمانی را به تغییر رفتار یا افزایش طبقه ریسک بیمه شده ترغیب نمی کند.

روش ارزیابی وضعیت سلامت براساس اطلاعات خوداظهاری بیمه شده نسبت به داده های جمعیت شناختی قدرت پیش بینی بهتری از تغییرات هزینه های درمان دارد. از جمله مزایای این روش، منطق قوی، شفافیت و سادگی درک است. از آن جا که بازبینی و بررسی گروه بیمه شدگان و جمع آوری اطلاعات مورد نیاز این روش هزینه بر و زمان بر است، غالباً بیمه گران از انجام آن سر باز می زنند. روش تخمین خسارت آتی بر اساس خسارت های قبلی، نسبت به بسیاری از ابزارهای در دسترس، قدرت پیش بینی بیشتری دارد. اجرای این روش آسان بوده و از یک منطق قوی برخوردار است. همچنین، این رویکرد شفاف بوده و درک و کاربرد آن آسان است. اما این روش انگیزه های نامطلوبی برای ارائه کنندگان خدمات درمان ایجاد می کند که به جای عرضه کارای خدمات، خدمات بیشتری فراهم کنند.

روش مبتنی بر داده های تشخیصی نسبت به داده های جمعیت شناختی از قدرت پیش بینی بهتری برخوردار است. منطق اساسی این روش قوی است، زیرا تشخیص با هزینه های جاری و آتی به شدت هم بستگی دارد. با این حال، اگرچه اطلاعات تشخیصی به طور معمول جمع آوری و گزارش می شوند، فراهم کردن اطلاعات کامل و مناسب دسته بندی شده کار مشکلی است. مدل ارزیابی ریسک مبتنی بر اطلاعات نسخه های دارویی همان قدرت پیش بینی مدل های تشخیصی را دارد. نقطه ضعف اصلی مدل های مبتنی بر نسخه دارویی آن است که به دلیل رابطه مبهم میان شرایط بیمار و داروها، به اندازه مدل های تشخیصی دقیق نیستند.

روش داده کاوی در ارزیابی ریسک درمان

روش دیگر ارزیابی ریسک، روش داده کاوی است که این روش در واقع راهکاری به منظور یافتن الگو از میان داده ها است. تکنیک های داده کاوی، از برنامه های کامپیوتری پیچیده برای غربال کردن داده های خدمات درمانی در یک گروه بیمه شده و شناسایی الگوهای پیش بینی کننده مخارج آتی استفاده می کنند.

با توجه به وضعیت موجود ارزیابی ریسک بیمه های درمان در شرکت های بیمه و مقایسه آن با الگوی علمی ارزیابی ریسک، پیشنهاد می شود در قراردادهای تمدیدی از اطلاعات مربوط به خسارت سال های گذشته و نتایج آزمایش های پزشکی و تصویربرداری و نسخه های دارو برای ارزیابی ریسک استفاده شود و برای این منظور، زیرساخت جمع آوری اطلاعات لازم و قابل اطمینان در سیستم درمان کشور فراهم گردد. در قراردادهایی که برای اولین بار منعقد می شوند، استفاده از پرسشنامه هایی که براساس عوامل ریسکی موثر در ارزیابی ریسک بیمه های درمان تنظیم شده باشند، می تواند به بهبود فرآیند ارزیابی ریسک بینجامد. در حال حاضر در فرم پیشنهاد شرکت ها به اطلاعات کلی در مورد جمعیت بیمه شدگان بسنده شده و همانگونه که اشاره شد، در گروه های بیش از۲۰۰  نفر هیچ گونه اطلاعاتی از جمعیت بیمه شده دریافت نمی گردد.

حال این سوال مطرح می شود که عوامل ریسکی موثر در ارزیابی ریسک در بیمه درمان کدامند؟ برای پاسخ به این پرسش یک مطالعه آزمایشی بر روی جمعیت بیمه شدگان یک قرارداد بیمه درمان گروهی که در کل کشور پراکنده بودند انجام شد. هزینه های درمانی مربوط به فصل پاییز سال ۱۳۹۲ از سیستم های نرم افزاری این شرکت بیمه استخراج شده بود. یافته های این مطالعه آماری نشان می دهد که:

–  میانگین هزینه هر بیمار مونث نسبت به هر بیمار مذکر به طور معنی داری کمتر است.

–  تعداد موارد استفاده از خدمات درمانی (نظیر مراجعه به پزشک، آزمایش ها، تصویربرداری، بستری در بیمارستان، اعمال جراحی و غیره) بیماران مونث نسبت به بیماران مذکر به صورت معناداری بیشتر است.

–  هزینه کل بیماران مونث نسبت به کل بیماران مذکر به طور معناداری بیشتر است.

–  میانگین هزینه های بیماران بیش از ۶۰ سال بیشتر از هزینه های بیماران کمتر از ۶۰ سال و همچنین هزینه بیماران کمتر از ۲۰ سال کمتر از هزینه های بیماران بیش از ۲۰ سال بوده و به لحاظ آماری این تفاوت ها معنادار هستند.

– میانگین هزینه هر بیمار در شهر تهران و شهرهای بزرگ (مشهد ، اصفهان ، شیراز، تبریز ، رشت و اهواز) نسبت به شهرهای کوچک به صورت معناداری بیشتر  است.

–  میانگین هزینه اطفال کمتر از شش ماه به طور معناداری بیشتر از میانگین هزینه اطفال بیش از شش ماه است.

با توجه به نتایج تحقیق به طور خلاصه می توان گفت که ریسک زنان، نوزادانِ تا ۶ ماه و افراد بالای ۶۰ سال بیشتر از سایر گروه های سنی و جنسی است. اما در حال حاضر بدون توجه به این نتایج و بدون لحاظ تعداد افراد در گروه بیمه شده، صرفاً برای افراد بالاتر از ۶۰ سال تا ۷۰ سال، ۵۰ درصد و برای افراد بیمه شده بالای ۷۰ سال، ۱۰۰ درصد حق بیمه را افزایش می دهند.

نتایج این مطالعه این فرضیه را تایید می نماید که عوامل فردی نظیر سن و جنسیت و عوامل جغرافیایی نظیر محل زندگی یا محل دریافت خدمات درمانی بر روی ریسک هزینه های درمانی موثر است؛ بنابراین لازم است ارزیابی ریسک بیمه های درمان در شرکت های بیمه با لحاظ این عوامل ریسک نیز انجام شود. جهت تعیین ضرایب تاثیرگذاری عوامل ریسکی معرفی شده بر هزینه های درمان بیمه شدگان لازم است در یک مطالعه جداگانه میزان تاثیر عوامل ریسکی بیمه درمان تکمیلی مورد بررسی قرار گیرد.

نتیجه گیری

۱ – در قراردادهای بیمه درمان تکمیلی که برای نخستین بار منعقد می شوند، استفاده از پرسشنامه هایی که براساس عوامل ریسکی موثر در ارزیابی ریسک بیمه های درمان تنظیم شده باشند، می تواند به بهبود فرآیند ارزیابی ریسک بینجامد. در قراردادهای تمدیدی نیز می توان از اطلاعات مربوط به خسارت سال های گذشته و نتایج آزمایشات پزشکی و نسخ دارویی برای ارزیابی ریسک استفاده نمود که برای این منظور، باید زیرساخت جمع آوری اطلاعات لازم و قابل اطمینان در شبکه درمان کشور فراهم گردد.

۲ – جنسیت، سن، و عوامل جغرافیایی از جمله عوامل ریسکی مهم و موثر در ارزیابی ریسک در بیمه های درمان می باشند و ارزیابی ریسک بیمه شدگان بیمه درمان تکمیلی باید با توجه به عوامل ریسکی شناسایی شده نظیر جنسیت، گروه سنی و موقعیت جغرافیایی دریافت خدمات انجام گیرد.

۳ – در ارزیابی ریسک بیمه درمان، شرکت های بیمه لازم است به عواملی مانند سابقه خسارتی بیمه شده، وضعیت سلامتی فرد، پارامترهایی نظیر وزن، فشار خون، وضعیت جسمانی و … توجه نمایند.

۴ – در حال حاضر در شرکت های بیمه کشور صدور بیمه نامه بدون توجه به عوامل ریسکی معرفی شده انجام می شود که این امر منجر به تعیین حق بیمه نامتناسب با سطح ریسک بیمه شدگان و درنتیجه، افزایش ضریب خسارت شرکت های بیمه می گردد.

۵ – رقابت غیر فنی در میان بیمه گران و جذب پرتفوی بیمه درمان با حق بیمه های اندک با هدف جذب پرتفوی سایر رشته های بیمه ای، انجام مناقصه های غیر استاندارد از سوی بیمه گذاران در انتخاب بیمه گر که نتیجه آن، عدم توجه به اصول علمی و فنی ارزیابی ریسک خواهد بود، و عدم رعایت آیین نامه های بیمه مرکزی از سوی برخی از شرکت ها و ارائه پوشش هایی فراتر از مجوزهای بیمه مرکزی، از جمله موانع ارزیابی صحیح ریسک بیمه های درمان تکمیلی در کشور هستند که ایجاد یک مکانیزم نظارتی دقیق تر و مطابق با استانداردهای علمی تعریف شده می تواند راه حلی برای این مشکلات باشد.

 

منبع: روش های ارزیابی ریسک های مختلف بیمه درمان؛ پژوهشکده بیمه، تابستان ۱۳۹۴

برچسب ها:
پیام بگذارید