بیمه درمانی ایران

بیمه درمانی ایران

خدمات ارائه شده در بیمه درمانی ایران ، برای بیمه‌شدگان بسیار پر اهمیت است. بیمه درمان تمام گروهی، که یکی از گروه‌های بیمه ای ارائه شده توسط این شرکت است؛ بیمه ایران بیمه‌گر اول است، و هزینه درمان متقاضیان را جبران می‌کند. بر اساس این قراردادها هزینه‌های درمان با توجه به شرایط ذکر شده، در قرارداد جبران می‌شود. همین‌طور بیمه‌گر متعهد می‌شود، کلیه‌ هزینه‌های‌ درمانی‌ و بیمارستانی‌ بیمه‌شدگان‌ را، با رعایت‌ فرانشیز توافق‌ شده‌، جبران کند. اما تعهدات‌ بیمه‌گر شامل‌ هزینه ویزیت‌ پزشک‌، جراحی‌، پانسمان‌، انواع‌ آزمایش‌های‌ پزشکی‌، هزینه های مربوط به ‌بیهوشی‌، هزینه‌های‌ اتاق‌ عمل‌ و جابجایی‌ به‌ بیمارستان‌، هزینه‌های‌ دارو، دندانپزشکی‌، دندان‌ مصنوعی‌، زایمان‌ و موارد دیگر است؛ که‌ بیمه ایران براساس‌ شرایط قرارداد، خود را ملزم‌ به‌ پرداخت‌ آن کرده. بعد از ثبت نام ، نوبت به استفاده از بیمه و یا پرداخت خسارت توسط بیمه گر است.

 پرداخت مستقیم خسارت بیمه تمام درمان (بیمه درمانی ایران)

 بیمه‌شده بعد از پرداخت هزینه درمانی، به بیمه‌گر مراجعه کرده و با ارائه مدارک هزینه و یا مبلغ پرداختی خود را دریافت می‌کند. پرداخت خسارت به دو صورت انجام خواهد شد:

  • پرداخت مستقیم خسارت
  • ارائه معرفی‌نامه به بیمه‌شده

پرداخت خسارت‌های جانبی درمان بیمه تکمیلی

 به منظور پرداخت هزینه‌های جانبی درمانی صورت گرفته به بیمه‌شدگان، بیمه‌شده بعد از دریافت معرفی‌نامه و مراجعه به مراجع درمانی، پرداخت هزینه‌هایی جانبی برای مواردی همچون پروتز، لنز و … انجام می‌دهد؛ که با مراجعه به بیمه‌گر و ارائه مدارک، مبلغ پرداختی خود را دریافت می‌کند. در این حالت، خسارت جانبی با توجه به سقف مجاز خسارت تعیین شده برای بیمه‌شده پرداخت می‌شود.

با توجه به این‌که قراردادهای درمانی از نوع قراردادهای جمعی است، پس هرگونه ارتباط از طریق نماینده بیمه گذار صورت می‌گیرد که این موضوع در یکی از مفاد قرارداد قید شده است؛ و بعد از انعقاد هر قراردادی از این نوع، مراتب معرفی نماینده بیمه گزار بطور رسمی انجام می‌شود.در این صورت از ابتدای امر به صورت جدی و قاطع از پذیرش و ارتباط مستقیم با بیمه شده‌ها جلوگیری خواهد شد. ( به غیر از موارد استثنا، به عنوان مثال، معرفی بیمه شدگان به بیمارستان‌های طرف قرارداد، بیمار یا وابستگان نزدیک جهت انجام تشریفات صدور معرفی نامه)

بعد از معرفی نماینده، در بیمه درمانی ایران ،هزینه‌های درمانی بیمه شدگان از طریق نماینده مربوطه ارائه خواهد شد که به شرح زیر بررسی و اقدام انجام خواهد شد:

  • پس از بررسی هزینه‌ها، یک برگ استعلام پوشش بیمه‌ای تکمیل و به واحد صدور برای گرفتن جواب، ارسال می‌شود.
  • بعد از دریافت استعلام از واحد صدور، کلیه عناوین تکمیل شده توسط واحد مذکور، بررسی و با مدارک مطابقت داده می‌شود؛ و در صورت وجود پوشش بیمه ای در تاریخ هزینه‌ها درمانی و محدوده زمانی قرارداد، به ترتیب زیر هزینه ها بررسی و میزان دقیق خسارت برای پرداخت به بیمه شده محاسبه می‌شود.
  • برای انتقال هزینه‌های مورد تائید و قابل پرداخت یک برگ صورت محاسبه هزینه ها یا فرم آنالیز، پس از تکمیل عنوانهای درج شده و مربوط به هر پرونده آماده خواهد شد.
  • گواهی پزشک معالج از نظر مشخصات بیمه شده و سایر موارد بررسی و بخصوص از نظر نوع عمل جراحی و یا علت بستری با تعهدات مقایسه و در صورتی‌که حق العمل جراحی در آن نوشته شده باشد، به یکی از سه شکل زیر مبلغ قابل پرداخت تعیین شده و در برگه آنالیز و در ردیف مربوط به آن نوشته می‌شود.
    • اگر حق العمل براساس تعرفه وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مورد تائید باشد، با استفاده از تعرفه مورد نظر، حق العمل تعیین شده و بعد از نوشتن کد وحق العمل محاسبه خواهد شد و در ردیف مربوط در برگ صورت محاسبه نوشته می‌شود.
      روش محاسبه حق العمل: حق العمل بر حسب تعرفه = نرخ تعرفه × واحد جراحی براساس کتاب تعرفه
    • اگر حق العمل دریافتی و تائید شده توسط پزشک مربوطه به طور دقیق ذکر شده باشد، و مبلغ آن متناسب با تعرفه بیمارستان محل بستری و یا عرف حق العمل دریافتی بابت آن عمل باشد، بیمه درمانی ایران ، بعد از کسر فرانشیز ذکر شده در قرارداد، تائید شده و پرداخت می‌گردد.
    • اگر پزشک از ارائه گواهی حق العمل خودداری و در هیچکدام از مدارک و صورتحساب‌های حق العمل درج نشده باشد، به‌ استناد یکی از موارد در بعضی از قراردادها می‌توان حق العمل را تا چند برابر تعرفه و یا تعرفه بیمارستان مربوطه پرداخت کرد.
    • اگر حق العمل دریافتی و تائید شده متناسب با تعرفه بیمارستان محل بستری و جراحی نباشد و خارج از عرف هم باشد، بنابراین حق العمل براساس حداکثر ۸ برابر تعرفه قابل تائید و پرداخت است. (در موارد استثنایی حداکثر ۱۰ برابر تعرفه با دریافت مجوز از ستاد مدیریت اشخاص قابل پرداخت است.
برچسب ها:
پیام بگذارید