از کار افتادگی در بیمه تامین اجتماعی

از کار افتادگی

از کار افتادگی در بیمه تامین اجتماعی، سطوح متفاوتی دارد. ابتدا لازم است، تعاریف آن‌را برای شما عنوان کنیم:

 از کار افتادگی کلی عبارت است از؛ کاهش قدرت کار بیمه شده به طوری‌که نتواند با اشتغال به کار سابق یا کار دیگری بیشتر از یک/سوم درآمد قبلی خود را کسب کند.

 از کار افتادگی جزیی عبارت است از؛ کاهش قدرت کار بیمه شده به طوری‌که با اشتغال به کار سابق یا کار دیگری فقط قسمتی از درآمد خود را کسب کند.

اما به همراه تعاریف بیمه تامین اجتماعی در مورد از کار افتادگی، موضوع نقص عضو و غرامت مقطوع نقص عضو، مطرح می‌شود.

و غرامت مقطوع نقص عضو ؛ مبلغی است که یک‌جا برای جبران نقص عضو یا جبران تقلیل درآمد بیمه شده؛ به او داده می شود.

عوامل ایجاد از کار افتادگی چیست؟

از کار افتادگی، بر اثر بیماری‌های عادی یا حرفه‌ای و یا حادثه که بر دو نوع تقسیم می‌شود (حادثه ناشی ازکار و حادثه غیر ناشی از کار) ایجاد می‌شود.

منظور از بیماری وضع غیر عادی جسمی یا روحی فرد است، که منجر به انجام خدمات درمانی می‌شود، یا موجب عدم توانایی اشتغال به کار فرد به‌طور موقت می‌شود و یا باعث اتفاق افتادن هر دو مورد در آن واحد می‌شود. بنابراین؛ اگر بیماری غیر قابل علاج تشخیص داده شود، سبب از کار افتادگی بیمار خواهد شد، که موجب کاهش کار بیمه شده خواهد شد. اما منظور از حادثه، اتفاقی است، پیش‌بینی نشده که تحت تأثیر عامل یا عوامل خارجی در اثر عمل یا اتفاق ناگهانی رخ دهد؛ که موجب وارد آمدن صدمه و یا آسیب بر جسم یا روان بیمه شده می‌شود.

پشتیبانی در حوادث ناشی از کار توسط بیمه به چه صورت است؟

حوادث ناشی از کار شامل کمک‌های بلند مدت و غرامت نقص عضو مقطوع هستند، که تعهدات سنگین مالی را به همراه خود دارند. بر طبق مقررات ماده ۶۶؛ اگر در هنگام وقوع حادثه ناشی از کار، قصور کارفرما و رعایت نکردن مقررات حفاظتی ثابت شود، سازمان مکلف به ارائه خدمات و حمایت بیمه شده، بوده و خسارت وارد شده را مطابق مقررات، از کارفرما وصول خواهد کرد. همین‌طور در حوادث ناشی از کار طبق موارد ذکر شده در قانون، اگر حادثه ناشی از کار، توسط بازرس واحد اجرایی بیمه شده تشخیص داده شود، بدون در نظر گرفتن سابقه پرداخت حق بیمه، بیمه شده، استحقاق دریافت مستمری و یا غرامت نقص عضو را خواهد داشت. برای همین، تشخیص ناشی از کار بودن حادثه بسیار مهم است. بعد از تشخیص از کار افتادگی، حمایت‌های زیر توسط بیمه تامین اجتماعی اعمال خواهد شد:

  • مستمری از کار افتادگی کلی ناشی از کار؛ اگر میزان کاهش قدرت کار بیمه شده ۶۶ درصد و بیشتر باشد از کارافتادگی کلی است .
  •  مستمری از کار افتادگی جزیی ناشی از کار؛  اگر میزان کاهش قدرت کار بیمه شده بین ۳۳ تا ۶۶ درصد و به علت حادثه ناشی از کار باشد ازکارافتادگی جزیی است.
  • غرامت مقطوع نقص عضو؛ اگر درجه کاهش قدرت بیمه شده بین ۱۰ تا ۳۳ درصد بوده و به علت حادثه ناشی از کار باشد، فرد استحقاق دریافت غرامت نقص مقطوع را دارد.

توجه داشته باشید که در محاسبه مستمری از کارافتادگی؛ فقط تا ۳۰ سال سابقه پرداخت حق‌بیمه قابل محاسبه است و مازاد بر آن در عملیات لحاظ نخواهد شد.

برای برقراری مستمری از کار افتادگی جزیی ناشی ازکار، سوابق بعد از تاریخ اتفاق افتادن از کار افتادگی ‌در تعیین میزان مستمری در نظر گرفته نخواهد شد.

در تعیین مبلغ مستمری، میزان مستمری از کار افتادگی کلی استحقاقی ملاک است.

ادامه اشتغال به‌کار بیمه شده‌ای که مستمری از کار افتادگی جزیی دریافت می‌کند، مانع پرداخت مستمری نیست .

مبلغ مستمری جزیی برابر است با: درصد از کار افتادگی × مستمری استحقاقی از کار افتادگی کلی

برای میزان غرامت نقص عضو مقطوع، تجدید نظر پیش‌بینی نشده‌است، به همین علت بعد از وقوع حادثه و اعلام نظر کمیسیون مبنی بر درصد از کار افتادگی (بین ۱۰ تا ۳۳ درصد) غرامت در نظر گرفته شده، فقط برای یک‌بار قابل پرداخت بوده و از نظر قانونی امکان تجدید نظر در مقدار آن وجود ندارد.

مبلغ غرامت نقص مقطوع برابر است با: ۳۶ × درصد از کار افتادگی ×مستمری استحقاقی از کار افتادگی کلی

آیا تغییرات مستمری از کار افتادگی امکان‌پذیر است؟

ممکن است درجه از کارافتادگی با پیشرفت علم  و تغییر ماهیت بعضی بیماری‌ها، تغییر کند و به همین جهت، تغییراتی در میزان و درصد از کار افتادگی حاصل خواهد شد. این موضوع نیز در قانون تامین اجتماعی پیش بینی شده و در حالات زیر عنوان خواهد شد:

 تغییرات در میزان از کار افتادگی کلی

با از بین رفتن شرایط از کار افتادگی کلی به تشخیص کمیسیون پزشکی و اشتغال مجدد مستمری بگیر؛ پرداخت مستمری از تاریخ اشتغال به کار قطع و پرونده مستمری بگیر مختومه خواهد شد.

 کاهش میزان از کار افتادگی جزیی

طی مدت پنج سال از تاریخ برقراری  مستمری از کار افتادگی جزیی ناشی از کار، پرونده مستمری بگیر قابل بررسی مجدد بوده و با اعلام کاهش درجه از کار افتادگی توسط کمیسیون پزشکی و در صورت اتفاق افتادن حالات زیر در مستمری پرداختی تجدید نظر خواهد شد:

  •  با کاهش درجه میزان از کار افتادگی جزیی به جزیی، مستمری جدید از کار افتادگی جزیی برقرار خواهد شد.
  •  با کاهش درجه میزان از کار افتادگی جزیی به میزان ۱۰  تا ۳۳ درصد غرامت نقص مقطوع عضو پرداخت شده و پرونده مستمری جزیی مختومه خواهد شد.
  •  در هر یک از حالات فوق مبنای عمل؛ رعایت تبصره ۲ ماده ۷۲ قانون تاریخ وقوع حادثه است .
  •  کاستن میزان از کار افتادگی جزیی در مدت پنج سال از تاریخ برقراری، میسر بوده و با انقضای مدت مقرر با وجود اعلام کاهش درجه توسط کمیسیون، از نظر قانونی، مستمری جزیی قابل تجدید نظر نخواهد بود.

 افزایش میزان از کار افتادگی جزیی

افزایش میزان از کار افتادگی جزیی با تایید کمیسیون پزشکی، در هر زمانی امکان‌پذیر است. این تغییرات ممکن است، میزان درصد مستمری جزیی را افزایش داده یا تبدیل به مستمری کلی ناشی از کار کند، که در دو حالت زیر قابل بررسی و اعلام هستند:

  •  افزایش درجه از کار افتادگی جزیی به جزیی جدید
  • افزایش درجه از کار افتادگی جزیی به کلی

تاریخ برقراری از کار افتادگی چه‌طور محاسبه می‌شود؟

در از کار افتادگی، تاریخ برقراری مصادف با تاریخ از کار افتادگی است، که در نظر گرفته خواهد شد و ملاک انجام روند قانونی است. در این میان تشخیص و اعلام از کار افتادگی از وظایف کمیسیون‌های اولیه و تجدید نظر است. خوب است بدانید، ماهیت کمیسیون‌های مزبور متفاوت و باید در دو مقطع زمانی مختلف تشکیل شوند، که این کمیسیون‌ها بر اساس نوع بیماری، از کار افتادگی و سایر عوامل موثر، اقدام به صدور رأی خواهند کرد. مجموعه این عوامل گاهی اوقات در تاریخ برقراری مستمری ابهاماتی ایجاد می‌کنند،که لازم است موارد زیر را در نظر بگیرید:

  • در مواردی که نظر کمیسیون بدوی مستند برقراری مستمری است، تاریخ برقراری، از تاریخ تشکیل آخرین کمیسیون پزشکی بدوی که منجر به صدور رأی از کار افتادگی کلی شده، خواهد بود .
  •  آراء کمیسیون‌های تجدید نظر جایگزین آراء کمیسیون‌های بدوی هستند، بنابراین این آراء از تاریخ رأی کمیسیون بدوی قابل اجرا خواهند بود.
  •  اگر در  رأی کمیسیون تجدید نظر تاریخ مشخصی به عنوان تاریخ از کار افتادگی معین و اعلام شده باشد، تاریخ مزبور همان تاریخ برقراری است.
  •  در صورتی‌که فاصله زمانی میان تشکیل جلسات کمیسیون‌های پزشکی بدوی و تجدید نظر، بیش از دو ماه باشد، تاریخ از کار افتادگی (تاریخ برقراری) باید از کمیسیون تجدید نظر استعلام شود . در نظر داشته باشید که تاریخ پرداخت مستمری بیشتر اوقات با تاریخ برقراری یکسان است، اما تأثیر کمیسیون‌های بدوی و تجدید نظر در نحوه تعیین تاریخ برقراری، باعث ایجاد تغییرات در پرداخت مستمری می‌شود که:
  • اگر فاصله تاریخ برقراری و پرداخت بیشتر از دو ماه باشد و بیمه شده پس از تشخیص و اعلام از کار افتادگی هم‌چنان شاغل باشد، با اعلام ترک کار و قبل از پرداخت مستمری، پایدار بودن موضوع از کار افتادگی کلی باید از کمیسیون استعلام شده و سپس مستمری پرداخت شود.
  • توجه داشته باشید که تعیین و تشخیص تاریخ برقراری مستمری ( و یا تاریخ تحقق از کار افتادگی جزیی ) با صرف نظر از نوع کمیسیون (چه بدوی و چه تجدیدنظر)، همیشه از تاریخ پایان معالجات و تحقق از کار افتادگی جزیی است که بر عهده کمیسیون‌های پزشکی مرتبط و مسئول است. آنان موظف هستند در متن رأی صادره تاریخ برقراری مستمری را تعیین و اعلام کنند.

 

 

 

منبع : سازمان تامین اجتماعی

برچسب ها:
پیام بگذارید