پاسخ به سوالات متداول بیمه تکمیلی

سوالات متداول بیمه تکمیلی

بیمه تکمیلی چیست؟

بیمه تکمیلی هزینه‌های بستری شدن و جراحی در بیمارستان، رادیوتراپی، شیمی‌درمانی، آنژیوگرافی قلب، گامانایف، هزینه‌های زایمان، هزینه‌های آزمایشگاهی و پاراکلینیکی از قبیل سونوگرافی، رادیولوژی، ماموگرافی، انواع اسکن، آندوسکوپی، ام آر آی و همین‌طور هزینه‌های دندان‌پزشکی، دارو، ویزیت، عینک و لنز‌طبی، سمعک، و برخی داروهای بیماری‌های خاص پرداخت می‌نماید، البته توجه داشته باشید؛ هر قرارداد بیمه تکمیلی شرایط مخصوص به خود را دارد و با توجه به تعداد نفرات، میزان حق بیمه، مقدار فرانشیز، ممکن است تعهدات و پوشش متفاوتی داشته باشد.

چرا بیمه تکمیلی داشته باشیم؟

بیمه‌گران اول؛ مانند بیمه تامین‌اجتماعی، بیمه خدمات‌درمانی، بیمه ایرانیان، بیمه روستاییان و … بخش بسیار کمی از هزینه‌های درمان را پوشش می‌دهند و اغلب پوشش‌هایی مثل ویزیت، دارو، دندانپزشکی و غیره را ارائه نمی‌کنند. همین‌طور این بیمه‌ها، اغلب در مراکز درمانی خاصی که طرف قرارداد با بیمه‌گران اول هستند، استفاده می‌شوند.

آیا بیمه تکمیلی انفرادی وجود دارد؟

برای جلوگیری از انتخاب ریسک‌های نامناسب، بیشتر اوقات بیمه تکمیلی بصورت انفرادی فروخته نمی‌شود و بصورت گروهی (برای تعداد حداقل ۵۰ نفر ) عرضه می‌شود. شرکت‌های بیمه با عرضه گروهی بیمه تکمیلی در واقع ریسک‌های خوب و ریسک‌های بد یا به عبارت دیگر افراد سالم و افراد بیمار را به‌صورت درهم بیمه می‌کنند تا با استفاده از قانون اعداد بزرگ، از زیان احتمالی جلوگیری کنند. اما در این میان برخی شرکت‌های بیمه مانند بیمه سامان؛ علاوه بر بیمه‌های درمان گروهی، طرح بیمه درمان انفرادی را هم ارائه می‌دهند. با توجه به ویژگی‌های خاص بیمه درمان انفرادی لازم است که قبل از خرید حتما با مشاوران شرکت صحبت کنید.

بیمه تکمیلی انفرادی چه پوشش‌هایی دارد؟

بیمه تکمیلی انفرادی بسته به پوششی که انتخاب می‌کنید؛ هزینه‌های بیمارستانی، اعمال جراحی، پاراکلینیکی، جراحی‌های سرپائی، خدمات آزمایشگاهی، هزینه‌های آمبولانس، زایمان، ویزیت، دارو و دندانپزشکی و عینک و لنز و سمعک را پوشش می‌دهد.

تفاوت بیمه تامین اجتماعی با بیمه تکمیل درمان انفرادی در چیست؟

با ارائه دفترچه بیمه تامین اجتماعی در زمان مراجعه به پزشک یا بیمارستان درصد مشخص و اندکی از هزینه‌های درمان پوشش داده می‌شود. برای مواردی که هزینه درمانی قابل توجه است بهتر است، از خدمات بیمه تکمیلی خود استفاده کنید.

هزینه های پاراکلینیکی در بیمه تکمیلی چیست ؟

پاراکلینیک به معنای مجموعه خدمات بهداشتی و درمانی است که مربوط به ناهنجاری‌ها و مشکلات نهفته در بدن می‌باشد؛ که با معاینه عادی مشخص نمی‌شود و مستلزم بررسی‌های آزمایشگاهی است که با استفاده از تجهیزات خاص است. هزینه‌های پاراکلینیکی در دو بسته در بیمه تکمیلی ارائه می‌شوند:

هزینه‎های پاراکلینیکی ۱: که شامل سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع اندوسکوپی، ام آر آی، اکو کاردیوگرافی، استرس اکو، دانسیتومتری است.

هزینه‌های پاراکلینیکی ۲: که شامل تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی (اسپیرو متری )، نوار عضله، نوار عصب، نوار مغز، نوارمثانه (سیستو متری )، شنوایی‌سنجی، بینایی‌سنجی، هولتر مانیتورینگ قلب، آنژیوگرافی چشم است.

آیا بیمه تکمیلی زایمان را هم پوشش میدهد ؟

بله بیمه تکمیلی هزینه های زایمان، اعم از زایمان طبیعی و سزارین را  تا سقف تعهدات تحت پوشش قرار می‌دهد. تنها نکته بیمه تکمیلی زایمان، وجود دوره انتظار در قرارداد بیمه تکمیلی است. دوره انتظار برای زایمان به این معنی است که برای مدتی که در بیمه نامه مشخص شده شرکت بیمه هیچ تعهدی نسبت به جبران هزینه‌های زایمان ندارد؛ که این مدت با توجه به تعداد افراد بیمه شده از ۰ تا ۹ ماه متغیر است. و برای سایر جراحی‌ها ممکن است تا ۳ ماه در نظر گرفته شده باشد.

هزینه بیمه تکمیلی چقدر است ؟

هزینه بیمه تکمیلی ماهیانه از ۲۰٫۰۰۰ تومان به بالا، برای هر نفر متغیر است.

عوامل موثر در هزینه بیمه تکمیلی:

۱- نوع تعهدات انتخابی

۲- سقف تعهدات انتخابی

۳- سن شخص

۴- میزان فرانشیز

۵- تعداد افراد بیمه شده

۶- سوابق سال‌های گذشته بیمه‌گذار و میزان ضریب خسارت بیمه تکمیلی در سال‌های گذشته

 

چگونه از بیمه تکمیلی استفاده کنیم، آیا لزوما قبل از درمان، باید معرفی نامه بیمه تکمیلی داشته باشیم؟

۱-  روش مستقیم یا آنلاین: در این روش بیمه شده با مراجعه مستقیم به مراکز و بیمارستان‌های طرف قرارداد از خدمات بیمه تکمیلی بهره می‌برد؛

۲-  روش غیر مستقیم یا آفلاین: در این روش بیمه‌شده به مراکز درمانی غیر طرف قرارداد مراجعه می‌کند و هزینه خدمات پزشکی دریافت شده را شخص پرداخته و اسناد و مدارک مربوطه را به شرکت بیمه تحویل می‌دهد تا پس از بررسی‌ای که، یک هفته طول می‌کشد مبلغ تعهد شده به حساب بیمه‌شده واریز شود.

 

آیا بیمه تکمیلی هزینه درمان خارج از کشور را پرداخت می‌کند ؟

اگر سفارت ایران در کشور مربوطه هزینه‌های انجام شده را تایید کند، تا سقف تعهدات بیمه‌نامه خسارت به‌طور کامل پرداخت می‌شود؛ در صورت عدم تایید سفارت با توجه به بالاترین تعرفه مراکز درمانی طرف قرارداد در داخل کشور هزینه‌ها محاسبه و پرداخت می‌شود.

ماده ۱۳ شرایط عمومی بیمه تکمیلی می‌گوید: « بیمه‌شدگانی که به‌ علت عدم‌ امکان معالجه در داخل کشور با تشخیص پزشک معالج بیمه‌ شده و با تأیید بیمه‌گر به خارج اعزام می‌گردند و یا هنگام مسافرت به خارج از کشور به‌ دلیل فوریت‏های پزشکی نیاز به تشخیص و معالجه پیدا می‏کنند در صورتی که سفارت یا کنسولگری جمهوری اسلامی ایران در کشور مربوطه، صورت‌حساب‌های هزینه‌های پزشکی و بیمارستانی آنان را تأیید کند تا سقف هزینه‌های مورد تعهد بیمه‌گر مندرج در قرارداد پرداخت خواهد شد. در صورت عدم‌ احراز هریک از موارد فوق، هزینه‌های انجام‌ شده با‌توجه به بالاترین تعرفه مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه‌گر محاسبه و پرداخت می‌شود.»

تبصره : میزان خسارت براساس نرخ ارز اعلام‌شده توسط بانک مرکزی جمهوری اسلامی ایران در زمان ترخیص از بیمارستان محاسبه می‌شود.

 

 

 

 

مطالب مرتبط با آن‌چه شما جستجو کردید:

 

برچسب ها:
پیام بگذارید