خدمات ارائه شده برای بیماری های خاص و صعب العلاج

بیماری های خاص

با توجه به هزینه‌های سنگین درمان، دغدغه بسیاری از عزیزان که در خانواده خود بیماران خاص دارند، اطلاع از شرایط و نحوه استفاده از بیمه بیماری های خاص است.
ابتدا لازم است، مقدمه‌ای از بنیاد امور بیماری های خاص عنوان شود. این بنیاد به عنوان یک سازمان عمومی و غیردولتی فعالیت خود را از اردیبهشت‌ماه سال ۱۳۷۵ با حمایت آقای هاشمی رفسنجانی و خانم دکتر فاطمه هاشمی و با همکاری جمعی از خیرین آغاز کرد.
این بنیاد با هدف توجه به مسائل بیماری های خاص و ارتقای آگاهی‌ از گسترش برنامه‌های آموزشی – درمانی و ترویج فرهنگ پیشگیری، همکاری با نهادهای علمی و اجرائی مردمی، دولتی و بین‌المللی، برای تبادل اطلاعات و تجربیات و گسترش خدمات پژوهشی، آموزشی، درمانی و اجتماعی سامان‌دهی شد. این بنیاد دربخش‌های پیشگیری، درمان و آموزش، برای بیماری های خاص(دیالیز، تالاسمی و هموفیلی) و بیماران صعب العلاج (سرطان، ام اس، پیوند کلیه، دیابت و ای بی) ارائه خدمت می‌نماید.
از مراکز تاسیس شده توسط این بنیاد می‌توان؛ مرکز درمانی سوده در سال ۱۳۷۴ ، مرکز پزشکی خاص در سال ۱۳۷۹ ، کلینیک بم در سال ۱۳۸۵، مرکز پزشکی خاص شرق در سال ۱۳۸۶ ، مرکز تخصصی دیابت در سال ۱۳۸۸ و مرکز رفسنجان در سال ۱۳۹۲ ، را نام برد.
همین‌طور از فعالیت‌های این بنیاد در سطح جهانی می‌توان عضویت در فدراسیون بین‌المللی تالاسمی TIF ، عضویت در فدراسیون کلیه IFKF و عضویت در انجمن انتقال خون ISBT نام برد.
از فعالیت‌ها و اقدامات انجام شده توسط بنیاد امور بیماری های خاص در داخل کشور می‌توان، پرداخت هدیه‌ای تحت عنوان «ایثار» به اهداءکنندگان کلیه (مصوبه هیئت وزیران – ۱۳۷۵) برای گسترش فرهنگ قدرانی، رایگان شدن درمان بیماران تالاسمی، هموفیلی و دیالیزی (مصوبه هیئت وزیران – ۱۳۷۶)، پیشگیری از تولد نوزادان مبتلا به بیماری تالاسمی (مصوبه هیئت وزیران – ۱۳۷۶)، تشکیل کمیته‌های استانی توسط استانداری‌های سراسر کشور در جهت بررسی و رفع مشکلات بیماری های خاص هر استان و پیگیری جهت رفع مشکلات (مصوبه هیئت وزیران – ۱۳۷۶)، ایجاد پوشش بیمه تک نفره سازمان بیمه خدمات درمانی، برای بیماران همودیالیزی، تالاسمی و هموفیلی (مصوبه هیئت وزیران – ۱۳۷۶)، تصویب قانون منع استفاده از اعضاء افراد مرگ مغزی جهت پیوند اعضاء (مجلس شورای اسلامی – ۱۳۷۹)، رایگان شدن هزینه عمل پیوند کبد (مصوبه هیئت وزیران – ۱۳۸۳)، تشکیل فدراسیون ورزش‌های بیماران خاص (سازمان تربیت بدنی – ۱۳۸۴)، ایجاد پوشش بیمه‌ای تک نفره برای بیماران مبتلا به سرطان، ام اس و دیابت (مجلس شورای اسلامی – ۱۳۸۶) و افزایش تعداد مراکز درمانی ارائه دهنده خدمات به بیماری های خاص در سراسر کشور (با همکاری وزارت بهداشت و دانشگاه‌های علوم پزشکی)
با توجه به تاریخچه عنوان شده، در این قسمت به ذکر چند امکانی که به تازگی توسط این بنیاد برای بیماری های خاص در نظر گرفته شده‌است می‌پردازم:

برای بیماری های خاص و صعب‌العلاج امکان دریافت داروی یارانه‌ای وجود دارد.

برای بیماری های خاص بیش از ٢۶٠ میلیون ریال یارانه دارو در نظر گرفته شده‌است، که با حذف افرادی که دو نوع دفترچه درمانی دارند، سامان‌دهی دقیق‌تری برای ارائه خدمات صورت خواهد گرفت.
توزیع یارانه‌ای دارو برای بیماری های خاص و صعب العلاج، بعد از ثبت نام در سامانه رفاه امکان‌پذیر است.

بسیاری از بیمه‌گران در پوشش‌های بیمه عمر، برای بیماری های خاص مزایایی را در نظر گرفته‌اند.

مواردی که تمامی شرکت‌های بیمه آن را به عنوان بیماری های خاص می‌شناسند و اغلب آن‌ها تحت رشته بیمه عمر و سرمایه‌گذاری، آن‌ها را تحت پوشش قرار داده و پرداخت خسارت می‌کنند، عبارت است از سکته قلبی، سکته مغزی، انواع سرطان، جراحی عروق قلبی و پیوند اعضای اصلی بدن مانند قلب، ریه، کبد، کلیه و مغز استخوان .
اما هر شرکت بیمه‌ای با توجه به سطح توانگری و سرمایه خود، تسهیلات به‌ خصوصی را برای بیمه‌شدگان در نظر می‌گیرد. برای مثال بعضی بیمه‌گران فقط هزینه یکی از این بیماری‌های نام برده شده را می‌پردازند، و اگر بیمه‌گزار در طول قرارداد بیمه عمر خود به دو بیماری از پنج بیماری بالا دچار شود نمی‌تواند برای آن‌ها خسارت دریافت کند.
بنابراین می‌دانیم شرایط ارائه پوشش‌ها در بیمه‌های مختلف متفاوت است. معیارهایی که می‌توانید برای انتخاب بیمه‌گر خود در نظر بگیرید:

سقف تعهد

یکی از مهم‌ترین شرایط این پوشش، سقف تعهد آن است؛ یعنی بیمه‌شده در صورت دچار شدن به بیماری‌، تا چه مبلغی از بیمه خسارت دریافت می‌کند.

شرط سنی استفاده از پوشش

یکی دیگر از مواردی که در شرکت‌های بیمه متفاوت است، شرط سنی افراد در استفاده از پوشش‌ها است.

شرط پرداخت سرمایه امراض خاص

بعضی از شرکت‌های بیمه سرمایه امراض خاص را، چه برای ابتلا و چه برای درمان پرداخت می‌کنند؛ یعنی اگر بیمه‌گذاری صرفا دچار بیماری های خاص نام برده شود این سرمایه به او تعلق می‌گیرد. اما بعضی بیمه‌گران این سرمایه را فقط به صرف درمان، پرداخت می‌کنند و اگر بیمه‌گذار نخواهد مبلغ پرداختی را خرج درمان خود کند این سرمایه به او تعلق نمی‌گیرد.

تعداد دفعات مجاز در استفاده از پوشش

بعضی بیمه‌گران فقط یکی از این پنج نوع بیماری را در قرارداد بیمه عمر خود پوشش می‌دهند، بعضی هم هر بیماری را فقط یک‌بار در طول مدت قرارداد پوشش می‌دهند.
به عنوان مثال بیمه عمر سامان، در طول مدت قرارداد خود تا سقف ۵۰ میلیون تومان برای بیماری‌های خاص متعهد شده‌است و افراد تا ۶۰ سال، می‌توانند از این پوشش استفاده کنند. ابتلا بودن و یا طول درمان داشتن، در این پوشش، بستگی به نوع بیماری فرد و شرایط او دارد.

استثناهای بیمه عمر در پوشش امراض خاص

درصورتی‌که بیمه‌گذار تحت شرایط مستی و نوشیدن مشروبات الکلی و استعمال هرگونه مواد مخدر، دخانیات و داروهای محرک بدون تجویز پزشک دچار یکی از بیماری های خاص نام برده شود، سرمایه پوشش به او تعلق نمی‌گیرد.

کاهش فرانشیز دارو و خدمات برای بیماری های خاص، صعب العلاج

از تعهدات بدون فرانشیز بیمه تامین اجتماعی می‌توان به انجام آزمایش‌های تخصصی برای بیماری های خاص، دیالیز صفاقی (کانترگذاری) (گلوبال- شامل تمامی هزینه ها)، آموزش و مدیریت بیمار دیالیز صفاقی، انجام شیمی درمانی و رادیوتراپی مطابق با تعرفه دولتی اشاره کرد.
هم‌چنین برای کمک به کاهش پرداختی بیماران، لوازم مصرفی و مراقبتی اعم از این که خدمت در بخش دولتی و یا غیر دولتی و خصوصی ارائه شود، مشمول حذف یا کاهش فرانشیز می‌شود.
در ضمن تمامی بیماران صعب العلاج تحت پوشش، از جمله مبتلایان به سرطان، ms و انواع هپاتیت، پس از ارائه مدارک و تشکیل پرونده، علاوه بر دریافت خدمات بستری بر اساس خدمات مورد تعهد می‌توانند داروهای تخصصی مورد مصرف در بیماری خود را تنها با پرداخت ١٠ درصد مبلغ کل دارو دریافت کنند.
همین‌طور، بیمه تامین اجتماعی علاوه بر تعهد قانونی خود نسبت به تحویل داروهای تخصصی مصرفی برای جلوگیری از رد پیوند کلیه، داروهای مورد تعهد و پوشش را برای انواع پیوندها و در بخش‌های سرپایی و بستری به طور رایگان تحویل می‌دهد.

برچسب ها:
پیام بگذارید