معرفی بیمه درمانی و بیمه تکمیل درمانی

بستری شدن در بیمارستان و انجام اعمال جراحی و پرداخت هزینه‌های آن یکی از نگرانی‌های مهم خانواده‌ها است. از سوی دیگر افزایش قیمت خدمات‌درمانی در بیمارستان‌ها از جمله تهیه لوازم عمل و تجهیزات پزشکی، دستمزد پزشکان و دستیاران آن‌ها ، تهیه دارو، هزینه‌های مربوط به اتاق عمل , هزینه‌های عمومی و هزینه‌های بستری شدن در بیمارستان همواره بار مالی قابل ملاحظه‌ای را برای بیمار و یا سرپرست خانوارها یا همراهان آن‌ها به وجود می‌آورد. پرداخت کمک هزینه‌های درمانی مستلزم یک برنامه‌ریزی بلند‌مدت است که با اعمال شرایط خاص خود انجام‌پذیر است.

بیمه درمانی

در این رشته بیمه‌ای بیمه‌گر در چارچوب مقررات مصوب شورای عالی بیمه متعهد می‌شود که هزینه معالجات پزشکی بیمه‌شدگان را تا سقف معینی پرداخت نماید. این بیمه برای داخل کشور به صورت گروهی و خانوادگی صادر می‌شود. بیمه درمان سازمان‌های دولتی و بیمه درمان بازنشستگان را می‌توان از آن جمله نام برد. بیمه درمان، برای مسافران عازم خارج کشور (آکسا)که به صورت انفرادی صادر می شود. همین‌طور بیمه درمان حجاج و زوار با پوشش هزینه‌های درمان و حادثه در مسافرت، (مشروط بر آنکه منشاء بیماری و حادثه از داخل کشور نباشد) توسط شرکت‌های بیمه صادر می‌گردد. فردی که خود و خانواده اش، به صورت گروهی تحت پوشش بیمه درمان قرار می گیرند، کمک هزینه‌های درمانی را تا مبلغی معین دریافت می‌کنند. خدمات درمانی یا تامین اجتماعی، هر دو شرکت‌های ارائه‌دهنده خدمات و پوشش‌های بیمه درمان هستند.
هزینه‌هایی که تحت پوشش بیمه درمان هستند عبارتند از بستری و جراحی، زایمان (طبیعی یا سزارین)، پاراکلینیکی (تشخیصی)، رفع عیوب انکساری چشم و جا به جایی شهری یا بین شهری بیمار با آمبولانس. البته باید اشاره کرد که هرکدام شرط و شروطی نیز دارند که بسته به شرکت بیمه‌گر و نوع بیمه، شامل پرداخت با سقف تعهدات متفاوت هستند. و اما مواردی که شامل بیمه درمان نمی شوند عبارتند از اعمال جراحی زیبایی (جز در موارد خاص)، عیب‌های مادرزادی، سقط جنین (مگر در مواردی که پزشک تشخیص داده)، ترک اعتیاد، خودکشی، حوادث طبیعی ( مانند سیل و زلزله )، جنگ، واکنش‌های هسته‌ای، بیماری‌های روحی – روانی، هزینه وسایل توانبخشی مثل شکم‌بند و زانوبند و سمعک که جنبه دارویی ندارد. در جدول زیر که توسط پژوهشکده بیمه تدوین شده است، بیمه‌نامه‌های صادرشــده از طرف شــرکت‌های‌بیمه در رشته درمان به‌صورت گروهی نشان داده‌شده،که افراد متفاوتی را تحت پوشــش قرار می‌دهد، در ضمن توجه داشته باشید که یک نفر در طول سال چندبار می‌تواند خسارت دریافت نماید، لذا آمار تعداد خسارت پرداختی در این رشته به مراتب بزرگتر از آمار تعداد بیمه‌نامه‌ها‌است.

در جدولی دیگر که پژوهشکده تهیه و تنظیم کرده، عملکرد بیمه درمان از سال ۱۳۸۶ تا سال ۱۳۹۵ قابل مشاهده است:

 

بیمه درمانی تکمیلی

این بیمه‌ها که بیشتر اوقات به صورت گروهی انجام می‌شود، کلیه کارکنان سازمان یا موسسه را به همراه اعضای خانواده تحت تکفلشان را تحت پوشش قرار می‌دهد. بیمه درمانی تکمیلی، برای ارائه خدمات درمانی یا تامین اجتماعی تا سقف قرارداد جدید است. گرچه این بیمه غیرضروری به نظر می‌آید ولی در مواردی که بیمارمجبور به انجام جراحی‌های چند میلیونی است، داشتن این بیمه، امری حیاتی و ضروری است.
در حقیقت ایجاد ساختاری به نام بیمه درمان تکمیلی با پرداخت تمام هزینه‌های بیمارستان و هم‌چنین عمل‌های جراحی سرپایی و پاراکلینیکی، از پرداخت این هزینه‌ها توسط خانواده‌های تحت پوشش جلوگیری کرده و آرامش را به بیمه‌شدگان و خانواده آنان باز‌گردانده است.
برای استفاده از این نوع بیمه، کارکنان هر شرکت یا موسسه، اعم از مؤسسه بازرگانی یا تولیدی و خدماتی، طبق قانون باید از طریق شرکت‌هایی مانند بیمه تامین اجتماعی یا خدمات درمانی و یا شرکت‌هایی از این قبیل، تحت پوشش بیمه درمان قرار گیرند که به آن‌ها بیمه‌گر اول گفته می‌شود.
این نوع بیمه درمان، علاوه بر پوشش‌هایی مانند حق ویزیت پزشک و هزینه‌های خرید دارو ، هزینه‌های درمانی و جراحی را نیز پوشش می‌دهد. درواقع، بخش قابل توجـهی از این هزینـه‌ها را بـیمه‌شده خود متحمل می‌شود. و بیمه‌گــران اول نیز برای جبـران بخشی از این هزینـه‌ها، سرباز می‌زنند. در نتیجه نیـاز به بیمـه دیگری که این ضعف پوشـش درمـانـی در بیمه‌گر اول را جبـران کند نمایـان می‌گردد.از این رو بیمه تکمیل درمان توسط شرکت‌های بیمه به‌عنوان بیمه‌گر دوم ارائه می‌گردد؛ این بیمه درمانی، مازاد بر بیمه درمان اجباری و به‌صورت گروهی است. زیرا کارکنان موسسه مورد نظر اعم از کارکنان رسمی ،پیمانی و قراردادی به همراه کلیه اعضای خانواده تحت تکفل به‌عنوان یک گروه تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار می‌گیرند.
با این وجود علی رغم پرداخت حق‌بیمه به دو بیمه‌گر نام برده، می‌دانیم باز هم بخش اعظمی از هزینه‌های درمانی را بیمه‌شده پرداخت می‌کند. علت آن هم عدم اطلاع کارکنان از نحوه، تعهدات و شرایط استفاده از بیمه درمانی است و هیچ ربطی به تمایل شرکت‌های بیمه نسبت به عدم پرداخت خسارت ندارد، چون بیمه شدگان قاعده استفاده از بیمه‌نامه‌های خود را ندارند، خود را بازنده پرداخت حق‌بیمه و دریافت خسارت درمانی می‌دانند.

آیا موارد ذیل را در بیمه‌ درمانی تکمیلی سازمان خود بررسی می‌کنید؟

تعداد مراکز درمانی طرف قرارداد را بررسی کنید؟ نحوه صدور معرفی‌نامه برای پذیرش‌های بیمارستانی چگونه است؟ آیا برای پرداخت هزینه‌های سرپایی از شما حمایت می‌شود؟ آیا شما می‌توانید با ارائه معرفی‌نامه هزینه‌های سرپایی خود را طبق تعرفه انجام دهید؟ کدام تعرفه برای پرداخت هزینه درمانی اعمال می‌شود؟ آیا پرونده بیمارستانی جهت استفاده از خدمات بیمه‌گر اول به‌راحتی در اختیار شما قرار می‌گیرد؟ آیا مکانیزمی برای اطلاع بیمه‌شدگان از نحوه آنالیز هزینه‌ها و مقادیر پرداختی وجود دارد؟ آیا سیستمی برای پی‌گیری اعتراضات شما ایجاد شده‌است؟ آیا مدیران به گزارشات آنلاین بیمه‌شدگان خود دسترسی دارند؟ خسارات چگونه به دست شما می‌رسد؟(نقدی یا به حساب شما واریز می‌شود.) بیمه شدگان از چگونگی هزینه‌های دریافتی خود به چه صورت مطلع می‌شوند؟

برچسب ها:
پیام بگذارید